陽性強化法提高兒童靜脈輸液穿刺效果及依從性的評價

馬亞囡，桑艷

作者單位：徐州市兒童醫院輸液室，江蘇 徐州 221000

靜脈輸液是種有創性操作，常用于治療小兒疾病［1］。病兒因穿刺過程中的疼痛感而產生強烈恐懼、焦慮等應激反應，并會出現哭鬧、四肢亂動等不配合動作，增加了穿刺難度，使醫護人員在為其穿刺時出現意外情況而不能一次穿刺成功，需進行多次穿刺［2］。上述問題不僅增加醫護人員的緊張情緒，降低其工作效率，同時使病兒疼痛程度增加，影響其多種生理機能。為保證病兒靜脈輸液的安全性，緩解其痛苦并提升穿刺成功率，國內學者進行了一系列研究，提出陽性強化法，將病兒靜脈穿刺時產生的疼痛感與代幣、籌碼等物品相結合，以緩解其不良情緒和疼痛感，提升病兒靜脈輸液依從性和醫護人員穿刺成功率［3-4］。在本研究中，對徐州市兒童醫院收治的靜脈輸液病兒實施陽性強化法護理干預，對比常規護理干預。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對照組：選取徐州市兒童醫院2016年2—10月收治的接受常規護理干預的靜脈輸液病兒58例作為對照組，其中男28例，女30例；年齡（6.27±0.93）歲，年齡范圍為4～8歲；其中上呼吸道感染20例、肺炎24例、腹瀉14例。

觀察組：選取徐州市兒童醫院2016年11月至2017年7月收治的接受陽性強化法護理干預的靜脈輸液病兒58例作為觀察組，其中男33例，女25例；年齡（6.39±1.02）歲，年齡范圍為4～9歲；其中上呼吸道感染16例、肺炎19例、腹瀉23例。入選標準：（1）智力、聽力均正常，具有基本的理解能力和語言表達能力；（2）病兒近親屬均簽署知情同意書；（3）病兒均為第1天進行靜脈輸液。排除標準：（1）有嚴重違拗傾向；（2）存在行為、智力、心理發育等方面障礙；（3）非第1天靜脈輸液。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法兩組護理時間自穿刺前準備至穿刺操作結束后。對照組病兒接受常規護理干預。醫護人員首先指導病兒將手放于軟枕上并握緊拳頭，在選擇靜脈血管并消毒后進行穿刺，做好收尾工作并調節輸液速度，給予簡單安慰。

觀察組病兒接受陽性強化法護理干預。

（1）明確目標行為。選定并制定目標行為時需注意：目標行為須有可行性，對其描述應詳盡清晰，能使病兒及其家長都理解，降低誤解出現的概率；規劃目標行為時最好有難易程度的區分，使病兒在初期能體驗成功，對研究的參與積極性更高。本次研究根據綜合分析，確定以下目標行為：穿刺時病兒主動將手臂伸出；病兒主動伸出手臂且在穿刺過程中沒有反抗行為；醫護人員僅需口頭鼓勵便能順利穿刺；不需要家長陪伴；穿刺時情緒平靜。

（2）選擇代幣。選擇便于攜帶、耐用、安全的物品作為代幣。代幣本身不能具有娛樂性，否則病兒會將大量注意力和時間放在與代幣的互動中，偏離干預方法中代幣的用途和目的。本研究中選擇的是卡通形徽章。

（3）確定代幣與目標行為之間的比值。目標行為與病兒可獲取的代幣成正比。如：病兒主動伸出手臂則發放1枚徽章；病兒主動伸出手臂且不反抗則發放2枚徽章。針對病兒情緒狀態、情感態度、是否強制穿刺、肢體活動度以及鼓勵講解效果等賦予不同的獎懲規定。

（4）確定強化物。與病兒家長積極溝通，為增加目標行為效應熟悉并購買病兒個性化強化物（即獎勵的活動或物品）。

（5）確定代幣與強化物之間的比值。強化物價值、級別與代幣個數成正比。如：1枚代幣可兌換水果；2枚代幣可兌換糖果、酸奶；3枚代幣可兌換圖畫書、水彩筆；4枚代幣可兌換巧克力，橡皮泥，看半個小時電視等。

（6）實施強化。在進行靜脈輸液穿刺前，護理人員與病兒之間應交流溝通5～10 min，建立良好氛圍。護理人員接觸病兒時熱情主動，以病兒能理解的方式詢問其在家表現以及學習情況，為拉近與病兒的關系，做出使病兒產生好感、親切感的動作。目的是提升病兒的安全感和對護理人員的信任度，護理人員告訴病兒主動配合靜脈穿刺可獲得卡通形象徽章作為獎勵，并在輸液后根據已得徽章數兌換強化物。在靜脈輸液過程中，護理人員除給予符合病兒穿刺積極程度的徽章外，并對病兒進行行為或語言方面的鼓勵，如擁抱病兒、撫摸病兒頭部、輕拍其肩膀、口頭夸贊其“你真勇敢，老師知道你是最棒的”“你是個好榜樣”“非常棒”等。對不良情緒較嚴重的病兒，向其說明穿刺過程的疼痛是非常輕微的，并用豐富的擬聲詞匯和肢體動作描述，如“像被蚊子叮了一下”，并利用病兒喜愛的動畫片或卡通人物等轉移其注意力。對穿刺表現出抗拒情緒的病兒，護理人員加強對其的激勵，以其他成功穿刺的病兒為榜樣，使其了解靜脈輸液可以治療疾病。此外，在進行穿刺時，護理人員注意非語言性交流方法，根據病兒真實情況進行針對性的交流，以便營造更好的靜脈輸液氛圍。

1.3 評價方法（1）疼痛程度指標。觀察并記錄兩組病兒自穿刺開始疼痛面容持續時長以及穿刺完成后1 min內心率。

（2）穿刺效果。觀察并記錄兩組病兒穿刺耗時以及一次穿刺成功率。其中穿刺耗時指由選擇靜脈至膠貼固定完成的這段時間；一次穿刺成功指穿刺時一次到位，輸液部位無局部滲液、紅腫等不良情況，液體滴入流暢。

（3）靜脈輸液依從性。評價標準：良好：病兒在穿刺過程中不反抗，配合護理人員完成整個過程；較好：病兒在穿刺時稍有反抗，但不激烈，輸液過程較為順利；一般：病兒在整個過程中不配合，反抗激烈。總依從性＝良好+較好。

（4）家長滿意度。采用我院自制靜脈輸液病兒家長滿意度問卷對病兒家長進行調查。問卷由醫院醫護人員發放，共116份，均完全回收。問卷內容包括靜脈穿刺宣教、護士穿刺技術及能力、護理服務態度、穿刺針固定技巧等方面，共50個條目，每條目2分，總分為100分。評價標準：90分以上為非常滿意；60～90分為比較滿意；60分以下為不滿意。總滿意度＝非常滿意+比較滿意。各維度Cronbach’sα系數為0.809～0.973，總量表Cronbach’sα系數為0.906，信效度良好。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。兩組穿刺后疼痛面容持續時長以及心率等計量資料用±s表示，采用成組t檢驗。兩組穿刺效果、靜脈輸液依從性以及病兒家長滿意度等計數資料，用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度護理后，觀察組病兒疼痛面容持續時長以及心率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組靜脈輸液病兒穿刺后疼痛相關指標比較/±s

表1 兩組靜脈輸液病兒穿刺后疼痛相關指標比較/±s

組別對照組觀察組t值 P值例數58 58疼痛面容持續時長/s 36.41±1.01 21.91±2.46 41.526 0.000心率/（次/分）144.78±12.24 105.62±15.22 15.270 0.000

2.2 穿刺效果護理后，觀察組病兒穿刺耗時＞5 min的病兒比例少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜脈輸液病兒穿刺效果比較/例（%）

2.3 靜脈輸液依從性觀察組病兒靜脈輸液依從性高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 家長滿意度觀察組病兒家長滿意度高于對照組（P＜0.05），兩組家長滿意度比較，見表4。

表4 兩組靜脈輸液病兒家長滿意度比較/例（%）

3 討論

由于兒童心智發育未完全、且缺乏自控力，因此在靜脈穿刺、輸液過程中常表現出心理應激情緒，造成靜脈穿刺困難、穿刺部位紅腫、針頭松脫、輸液滲出等，不僅增添病兒的疼痛感，也使護理人員的工作量加重，甚至可影響到護患關系［5-6］。研究表明，病兒穿刺困難、不配合、肢體躁動、過度哭鬧等是影響靜脈輸液的重要原因［7］。在病兒心態良好的狀態下穿刺能提高一次性穿刺成功率，且能提升病兒和家長對于護理人員的信任和安全感，減少不良事件的發生概率［8-9］。病兒情緒變化快，情感表達直接，注意力容易轉移，易被其他事物吸引。針對病兒特殊需求和心理特點，本研究采取陽性強化法以分散病兒穿刺時的痛感。當病兒表現出既定目標行為時，獎勵代幣，可由病兒兌換相應強化物，從而鼓勵病兒加快實現目標行為［10］。

在本研究中，觀察組病兒疼痛面容持續時長以及心率低于對照組（P＜0.05），說明將陽性強化法應用于靜脈輸液病兒有助于緩解病兒疼痛程度。原因可能為與成人相比，兒童是相對脆弱的群體，其疼痛傳導系統和神經系統未發育完全，疼痛有可能使其注意力不集中、痛覺過敏等，延遲疾病的痊愈［11］。運用陽性強化法，采取以代幣換取病兒喜愛強化物和護理人員夸贊、鼓勵病兒的措施都能分散病兒對疼痛的關注和感受程度［12］。在本研究中，護理后觀察組病兒穿刺耗時＞5 min的病兒比例少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組（P＜0.05），說明將陽性強化法應用于靜脈輸液病兒可改善穿刺效果。原因可能為病兒在靜脈穿刺過程中注意力不集中于感受疼痛上，并且希望能夠獲得代幣以換取自己喜愛的物品，所以會有意或無意地克制苦惱、四肢擺動幅度，使護理人員更易進行穿刺，提升一次穿刺成功率，縮短穿刺耗時［13］。在本研究中，觀察組病兒靜脈輸液依從性高于對照組（P＜0.05）。原因可能為護理人員通過口頭和肢體語言建立病兒對其的安全感和信任感，并采用獎勵代幣使病兒產生成就感，積極配合穿刺，提高靜脈輸液依從性。在本研究中，觀察組病兒家長滿意度高于對照組（P＜0.05），說明將陽性強化法應用于靜脈輸液病兒有助于提升病兒家長對護理工作的滿意度。原因為病兒在穿刺及靜脈輸液過程中的良好心態能使病兒家長對護理人員產生信任和應用陽性強化法的護理成效，讓家長對醫療水平和護理工作滿意［14-15］。

綜上所述，對靜脈輸液病兒應用陽性強化法有利于緩解病兒疼痛程度，改善穿刺效果，且能有效提升病兒靜脈輸液依從性以及家長滿意度，值得推廣。