A型肉毒毒素減輕面部整形切口瘢痕的臨床觀察

徐志剛，胡大海

作者單位：中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032

面部手術的手術切口隨著整形外科技術水平的提高往往早期愈合良好，效果滿意，但遠期形成的瘢痕一直是病人非常關心的問題，常會產生毀滅性的社會心理影響［1］。手術后應用祛瘢的外用藥物、貼劑，甚至激光治療，常常效果不佳［2］，因此整形外科醫師將重點逐漸放到了預防上面。早期手術瘢痕的管理更可能產生更好的外觀，遠期則需要較少的治療，A型肉毒毒素是一種整形外科最廣泛使用的藥物，最常用于減少皺紋和面部重塑，同時其也是一種安全、有效的治療偏頭痛、多汗、眼瞼痙攣和斜視的藥物［3］。近年來，A型肉毒毒素對新鮮創傷和手術后瘢痕的預防受到了更多的關注［4］。然而，瘢痕形成存在著顯著的個體差異，因此為確定A型肉毒毒素是否能改善面部手術瘢痕，在同一個體，同一瘢痕的分半對比研究顯得更加有臨床意義。因此，我們進行了這項前瞻性、雙盲、隨機對照試驗，研究早期A型肉毒桿菌毒素注射治療面部瘢痕的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍空軍醫大學第一附屬醫院燒傷與皮膚外科2017年5—8月的面部整形手術病人32例，其中女性23例，男性9例，年齡（33.92±16.19）歲，面部整形手術病人采取的手術主要為面部瘢痕切除整形和良性腫物切除。病變切除的位置：額顳部12例，面頰部14例，下頜頦部6例，手術切口長度3.1～9.4 cm。將A型肉毒毒素在手術結束關閉切口時隨機注射到任意一半切口下為觀察側，另一半切口下注射等量生理鹽水為對照側，比較病人兩半切口愈合的瘢痕寬度、視覺模擬量表評分、溫哥華瘢痕評分及病人滿意度。該研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。所有病人均簽署知情同意書。排除標準包括：（1）A型肉毒毒素過敏病人；（2）入組前6個月內注射過肉毒桿菌毒素病人；（3）重癥肌無力病人；（4）皮膚的Fitzpatrick分型為V型或VI型病人。

1.2 研究方法所有病人均由同一年手術量大于200例的有經驗的整形醫生實施，選擇2%鹽酸利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司，批號170305）內含有1：1 000 000腎上腺素（山西振東泰盛制藥有限公司，批號161219）局部麻醉，常規整形手術切除病損縫合后，應用術前應用隨機數發生器產生1和0，指定A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，批號20170214）注射側為左或右，上或下，每1厘米沿切口兩側距離切口0.5 cm處皮內注射A型肉毒毒素10 U，一直注射至切口中點為止，總量不超過100 U。A型肉毒毒素注射總劑量15～50 U，注射的深度5～6 mm，所有病人術后未應用其他抑制瘢痕增生的藥物。

1.3 觀察指標術后6個月的隨訪，由未參加該研究的整形外科醫生按采用溫哥華瘢痕量表和視覺模擬量表（從0分到10分，0分為最差，10分為最好）要求，分別做瘢痕情況出客觀的臨床評估得分，對兩半切口愈合的瘢痕寬度進行測量，最后對病人對兩半切口進行滿意度評價（從0分到10分，0分為很不滿意，10分為很滿意）。

1.4 統計學方法兩組數據計量資料用±s表示，通過正態性檢驗證明符合正態分布的數據采用配對t檢驗，通過SPSS 23.0軟件統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病人切口均愈合良好，無切口感染，切口延遲愈合情況發生。所有病人均完成研究，有2例額顳部病損病人，術后出現頭痛癥狀，未予特殊治療，一周后自行消失。1例眉周病損病人術后出現雙側眉不對稱，未予特殊治療，1個月后自行消失，其余病人術后無明顯不適癥狀。在6個月后的隨訪中，通過Shapiro-Wilk檢驗，A型肉毒毒素注射的一半的觀察側瘢痕平均寬度與注射生理鹽水一半的對照側瘢痕寬度、觀察側瘢痕的視覺模擬評分與對照側，觀察側的溫哥華瘢痕量表評分與對照側，觀察側病人滿意度與對照側，符合正態分布（P＞0.05），觀察組在瘢痕寬度、視覺模擬表評分、溫哥華瘢痕評分、病人滿意度方面結果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳細結果見表1。

表1面部整形手術切口瘢痕觀察指標的比較/（±s，n=32）

表1面部整形手術切口瘢痕觀察指標的比較/（±s，n=32）

類別對照側瘢痕觀察側瘢痕t值 P值瘢痕寬度/mm 0.45±0.17 0.31±0.12 2.252 0.028視覺模擬量表評分/分4.75±2.55 6.10±3.82 2.834 0.006溫哥華瘢痕評分/分6.62±3.47 3.46±3.12 2.933 0.005病人滿意度/分7.37±2.01 9.21±1.32 2.120 0.038

3 討論

面部的皮膚瘢痕一般在顏色、厚度、輪廓、柔軟性方面與周圍正常皮膚存在較大差異，進而造成整體的美觀受到影響，同時會造成面部表情功能損害如攣縮的形成［5］。有研究表明，不同性別、年齡、種族和地理位置的病人，通常對面部手術瘢痕都不滿意，91%的人甚至認為瘢痕有微小的改善也是很重要的［6］。面部整形手術切口后遠期瘢痕的形成往往與多因素有關，包括切口位置，手術技巧，術后感染個體體質等。但隨著整形技術的發展，這些因素對切口遠期瘢痕的影響越來越小。因此遠期瘢痕的形成的早期預防成為了面部整形手術中的重中之重。

肉毒桿菌毒素會導致化學性肌肉麻痹，注射少量肉毒桿菌毒素可使特定的面部表情肌暫時癱瘓，同時減少上覆皮膚的張力，從而動態的在2～6個月改善皺紋。同樣的效果也可以被用來減輕面部切口愈合的張力，減輕傷口周圍的張力對于改善瘢痕質量和減少增生性瘢痕的發生是很重要的。有研究證明，肉毒毒素注射改善靈長類動物的面部傷口的瘢痕［7］。國內有研究認為肉毒毒素可起到預防積改善面部瘢痕的作用，但由于缺乏控制，多數為在不同個體的瘢痕情況間進行比較，由于不同個體體質差異較大，他們的結論受到了極大的限制［8］。本研究在同一個體的同一切口進行分段研究，得到的結果是積極的，同時可信性也更高。

手術傷口愈合過程涉及多個階段，包括炎癥期、增殖期，和組織重塑期。在以往的研究中，A型肉毒毒素注射的時機往往介于面部整形手術開始之前或手術拆線后，Kim等［9］人提出了肉毒桿菌毒素在面部整形術后6.6 d注射，效果較好［9］。由于炎癥期中性粒細胞最早進入切口，清除壞死組織及異物（如縫線），釋放介質使成纖維細胞趨化遷移。因此我們認為A型肉毒毒素盡可能在切口修復之前使用會更加有效，我們選擇A型肉毒毒素在傷口縫合后即刻注射，取得了良好的結果。關于A型肉毒毒素對面部整形切口瘢痕的預防劑量目前尚未達成一致，一項前瞻性實驗證明額頭部的整形手術切口每2～4厘米應用平均劑量為30 U的A型肉毒毒素是效果較好的［10］，我們選擇每1厘米切口注射10 U更為精確，更易統計，也同時取得了良好的結果。2006年A型肉毒毒素用于減少面部整形手術瘢痕形成的前瞻性，雙盲，安慰劑對照研究表明A型肉毒毒素注射后前額部傷口遠期的瘢痕可出現明顯改善［11］。之后國內開始逐漸出現同類文章，越來越多的研究在應用A型肉毒毒素的同時還應用了持續減張法來減少遠期瘢痕的形成［12］，但我們的研究未應用持續減張法，因為應用減張治療降低遠期瘢痕形成常需要將膠帶至少粘貼3個月，給病人帶來了極大的不便，同時亦影響美觀，而且未見應用持續減張法明顯優于單純注射A型肉毒毒素的研究報道。本研究因此單獨A型肉毒毒素在同一個體、同一切口上得出了觀察側更好的結果。

作用于傷口邊緣的張力是形成難看的瘢痕的主要因素。A型肉毒毒素引起的暫時性肌肉麻痹可以減少傷口周圍的運動和壓力，這種張力的減輕可能有助于預防面部瘢痕加寬，肥大，和色素沉著。實驗研究表明，A型肉毒毒素可以使大量纖維細胞處于G0到G1的靜止期，抑制成纖維細胞的增殖活性，減少瘢痕組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，降低膠原Ⅰ、Ⅲ比值，成為其治療增生性瘢痕的理論依據［13］，同時A型肉毒毒素還能抑制轉化生長因子β1的表達，其為增生性瘢痕形成的關鍵因素［14］，因此，我們推測A型肉毒毒素減輕切口張力的性質連同其直接抑制成纖維細胞和轉化生長因子-β1表達，最終有助于面部手術瘢痕的預防。Wilson等［15］發現在面部瘢痕的翻修手術后注射A型肉毒毒素注射得到了更好的溫哥華瘢痕量表評分，2014年Kim等［9］在甲狀腺手術的病人同一個體，同一切口分半注射A型肉毒毒素與安慰劑的雙盲隨機對照試驗，通過6個月的隨訪發現行A型肉毒毒素注射側會產生更美觀的切口和更窄的手術瘢痕，我們的結果與前面提到的研究結果是一致的。同時我們還將病人的滿意度作為一項單獨的變量添加入研究，因為評估溫哥華瘢痕量表評分及瘢痕平均視覺模擬評分均是由一位未參與該研究的整形醫師完成，可能存在主觀偏頗，但如果將病人自己的滿意度評分作為評估標準之一則更加客觀，同樣我們也得到了注射A型肉毒毒素的觀察側的病人滿意度高于對照側的結果。

我們的研究有幾個局限性。首先，該研究的樣本量較少，僅有32例，仍需要更大樣本量的研究來確認結果。第二，我們應用的傳統的溫哥華瘢痕量表評分主要是用于評估燒傷瘢痕，因此未做其分變量的對比。

總之，早期手術后注射肉毒桿菌毒素可以產生更美觀，更窄的，更加平坦的面部手術瘢痕，值得臨床推廣。