乙肝相關性腎炎病人采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素治療的副作用隨訪及護理干預

郝金翠，王曉玲，王春燕，宋君宇，胡秀紅

作者單位：1哈勵遜國際和平醫(yī)院（衡水市人民醫(yī)院）腎內(nèi)科，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，河北 衡水 053000；3衡水市中醫(yī)院中醫(yī)脾胃科，河北 衡水 053000；4河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050000

乙肝相關性腎炎（HBV-GN）也叫做乙型肝炎相關性腎小球腎炎，臨床上多表現(xiàn)為以青中年為主的腎病綜合征［1］，近幾年成為腎內(nèi)科高發(fā)的腎臟疾病，并伴發(fā)眾多并發(fā)癥。針對出現(xiàn)大量蛋白尿病人，臨床上多采用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑進行治療，由于藥物副作用及病人依從性不良，使得治療效果不穩(wěn)定。因此護理在HBV-GN治療效果上的作用顯得非常重要。本研究探討護理干預對甲潑尼龍治療HBV-GN副作用的影響，以分析隨訪及護理干預對遠期治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年3月至2016年3月于哈勵遜國際和平醫(yī)院（衡水市人民醫(yī)院）采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素治療的62例HBV-GN，其中男性35例，女性27例，年齡（27.45±6.35）歲，采用隨機數(shù)字表法分為對照組31例、觀察組31例。性別、年齡、病程等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組乙肝相關性腎炎一般資料比較

1.1.1納入標準 （1）明確診斷為HBV-GN的條件：①血清乙型肝炎表面抗原（HbsAg）陽性；②患腎小球腎炎并排除狼瘡性腎炎等其他繼發(fā)性腎小球疾病；③腎穿刺活檢有HbsAg存在；其中③為必備條件；（2）血清中HBV-DNA陰性（即HBV-DNA＜1 000拷貝/毫升）。（3）病人無影響本次研究的肝腎臟疾病以及其他致死性疾病。（4）病人近親屬同意治療方案并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.1.2排除標準 ①孕婦及哺乳期婦女；②病人明確表示不能配合完成治療療程的；③病人及近親屬不同意治療方案或拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法兩組病人均采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素進行治療。甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批號20160508）用量0.4 mg·kg-1·d-1，環(huán)孢素（河北制藥股份有限公司批號20151220），2～6 mg·kg-1·d-1，分2次口服。

1.2.1對照組 記錄病人每日尿量、水腫情況及血壓；對疾病相關知識進行宣講，要求遵從醫(yī)囑增減劑量及按時復診的重要性，提高病人的依從性；預防感冒；嚴重水腫者采取低鹽飲食，水腫嚴重少尿者限制飲水；禁食刺激性食物。

1.2.2觀察組 觀察組基礎治療同對照組，護理部分在對照組的基礎上加入電話隨訪。①飲食指導：科學指導病人進食，多食用富含維生素的清淡食物，減少脂肪和蛋白的攝入，戒煙戒酒等，臨床給予鉀、鈣、鈉、鎂等微量元素；②用藥護理：遵醫(yī)囑指導病人按時按要求服用藥物，避免錯服、漏服；提醒病人按醫(yī)囑增減劑量，忌用茶水服藥，必要時服用保護胃及護肝藥物；③心理護理：基于治療周期長的病人后期多出現(xiàn)焦慮、煩躁、缺乏耐心的情況，影響后期治療繼續(xù)開展，因此需要加強對病人的心理疏導，使病人對自身疾病有科學的認識，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀、積極向上的心態(tài)；④并發(fā)癥護理：為避免病人出現(xiàn)并發(fā)癥后進一步惡化，出現(xiàn)相應癥狀立即采取預防護理措施，嚴重時立即上報醫(yī)生，必要時密切觀測病人的各項生命體征。

在甲潑尼龍治療期間，定期電話隨訪，隨訪時間是：L0（治療前）、L1（治療1個月）、L2（治療2個月）、L3（治療3個月）、L4（治療6個月）、L5（治療9個月）、L6（治療12個月）。隨訪內(nèi)容包括：①宣教：強調(diào)藥物治療的重要性、遵從醫(yī)囑增劑量和減劑量、強調(diào)按時復診的必要性；②定期復診：定期觀測體質(zhì)量改變、有無泡沫尿改變，水腫癥狀是否加重、是否有氣促、腹脹、尿頻尿急及肝損傷等癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時治療等，空腹抽血檢查生化指標（血常規(guī)、肝腎功能、清蛋白、血脂及24 h尿蛋白定量、HBV-DNA）。

1.3 觀察指標①觀察組隨診及觀察組與對照組治療結束后的生化指標：血常規(guī)、肝腎功能、清蛋白、血脂及24 h尿蛋白定量；②觀察組與對照組治療后臨床癥狀的改變；③觀察組與對照組治療后藥物不良反應，嘔吐、腹痛、呼吸道感染、泌尿道感染、出血性膀胱炎、血糖血壓異常、肝炎活動等。

1.4 療效評定標準

1.4.1觀察組生化指標正常范圍 24 h尿蛋白≤0.15 g/24 h為正常；血蛋白120～160 g/L為正常；白細胞計數(shù)4×109～10×109/L為正常；膽固醇2.4～5.5 mmol/L為正常；三酰甘油＜1.7 mmol/L為正常；谷丙轉氨酶0～40 U/L為正常。

1.4.2兩組護理后結果 顯效：腹脹、水腫等臨床癥狀基本消失，相關生化指標基本恢復正常；有效：腹脹、水腫等臨床癥狀明顯改善，相關生化指標明顯恢復；無效：腹脹、水腫等臨床癥狀無改善，相關生化指標無恢復。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。其中觀察組隨訪L0與L1、L2、L3、L4、L5、L6回訪結果采用例（%）表示。

2 結果

2.1 觀察組隨訪L0與L1、L2、L3、L4、L5、L6回訪結果比較運用2×2列聯(lián)表的χ2檢驗分別對每一項生化指標進行比較：①L0與L1比較，L1蛋白尿得到控制的人數(shù)與L0比較，白細胞計數(shù)異常的人數(shù)與L0比較，均差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.763，1.640，均P＞0.05）。②L0與L2比較，L2蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（χ2＝12.825，P＜0.05）；白細胞計數(shù)異常的人數(shù)較L0增多（χ2＝6.458，P＜0.05）。③L0與L3、L4比較，L3、L4蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（L3：χ2＝19.975，L4：χ2＝27.976，P＜0.05）；但是白細胞計數(shù)異常的人數(shù)與L0比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（L3：χ2＝3.175；L4：χ2＝0.031）。④L0與L5比較，L5回訪者29人（占總人數(shù)93.55%），其中L5蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（χ2＝41.713，P＜0.05）；白細胞計數(shù)異常的人數(shù)與L0比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝3.760，P＞0.05）。病人血清蛋白、膽固醇指標恢復正常人數(shù)有所增加（血清蛋白χ2＝52.476；膽固醇：χ2＝17.908），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑤L0與L6比較，L6回訪者29人（占總人數(shù)93.55%），其中L6蛋白尿得到控制的人數(shù)較L0顯著增加（χ2＝45.283，P＜0.05）；白細胞計數(shù)基本均回到正常值（χ2＝9.611，P＜0.05）。病人血清蛋白、膽固醇、三酰甘油、谷丙轉氨酶指標恢復正常人數(shù)持續(xù)增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組乙肝相關性腎炎回訪生化指標觀測結果/例（%）

2.2 觀察組與對照組護理后臨床療效比較對照組臨床療效總有效率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組乙肝相關性腎炎護理后臨床療效比較

2.3 失訪及副作用情況觀察組有2例失訪（2例失去聯(lián)系），對照組有4例失訪（1例因距離遠放棄治療，2例不愿堅持治療，1例轉院治療）。

觀察組有效回訪29例，出現(xiàn)1例胃腸道紊亂、2例呼吸道感染或泌尿道感染、3例高血壓、1例一過性白細胞減少，經(jīng)定期電話隨訪提示隨診復查，及時發(fā)現(xiàn)不良反應后及時采取相應治療后治愈；無HBV-DNA陽性者出現(xiàn)。對照組有效回訪27例，出現(xiàn)7例胃腸不適、8例呼吸道感染或泌尿道感染，10例高血壓、1例一過性白細胞減少，由于治療前告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不適癥狀，初期病人多選擇自己耐受，癥狀嚴重時才進行藥物治療，延誤病情，增加了病人治療過程中的不適感。

觀察組與對照組治療后副作用比較中消化道癥狀、呼吸道或泌尿道感染、高血壓的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組乙肝相關性腎炎護理后副作用發(fā)生情況比較/例（%）

3 討論

HBV-GN多認為與乙型肝炎病毒造成病人自身免疫損傷有關［2-4］。Pawlotsky［5］應用抗病毒藥物聯(lián)合干擾素治療HBV-GN療效不理想，現(xiàn)在針對乙型肝炎相關性腎炎沒有特效藥及方法［6］，臨床上多選用甲潑尼龍聯(lián)合免疫抑制劑治療取得了一定的治療效果，且復發(fā)率低［7-9］。但由于治療周期長、并發(fā)癥較多、病人依從性差、對疾病的恐懼心理等都嚴重影響臨床治療效果。本研究主要通過在醫(yī)院期間對病人的科學護理，出院后的電話隨訪等鼓勵與監(jiān)督病人的治療情況，進一步認證科學護理及隨訪對甲潑尼龍治療HBV-GN的遠期療效是必要的。

3.1 隨訪能有效提高病人依從性，改善癥狀本次研究中，觀察組即使在定期有護士電話隨訪并提醒復診時間的前提下，仍然有2例病人失去聯(lián)系，放棄治療；有效回訪29例中有病人服藥后亦出現(xiàn)不良反應，但在定期電話隨訪詢問中護士對這癥狀及時分析并報告上級，給病人提出科學合理的建議及治療，早期控制副作用的發(fā)生，改善治療中的不適感。對照組中有4例失訪，有效27例，其中有14例出現(xiàn)了不同程度的副反應，有4例病人由起初血壓正常范圍內(nèi)，服用藥物治療后轉為高血壓，本研究中后期才有病人反映初始無自覺癥狀，后期有頭暈眼花、頭痛耳鳴及失眠乏力等癥狀；雖然醫(yī)生反復強調(diào)治療過程中不適隨診，但多數(shù)病人認為不適癥狀是藥物的作用而未及時反應情況，造成病情延誤，甚至打消病人堅持治療的信心。

根據(jù)研究結果提示，L0到L6蛋白尿得到控制的人數(shù)持續(xù)增加，白細胞計數(shù)異常者全部回到正常，血清蛋白、膽固醇指標恢復正常人數(shù)也持續(xù)增加；說明隨訪能夠有效提高人們對甲潑尼龍治療的配合性，改善許多病人院內(nèi)疾病控制良好出院病情反復的情況。護士通過電話隨訪了解病人的情況，使病人對自身疾病有科學的認識，提高自身配合度；每次電話隨訪及復診時醫(yī)護人員均能夠及時獲得病人病情發(fā)展的情況及不良反應的發(fā)生情況。因此護士通過電話隨訪能夠有效的了解病人服用藥物后的情況，同時能夠增加病人治療疾病的參與感，及時控制副反應的發(fā)展，防止病情加重，并且高度配合治療HBV-GN。

3.2 科學護理能夠有效支持治療，保持療效結果顯示，經(jīng)治療護理后觀察組顯效5例，有效21例，無效3例，總有效率89.66%；對照組治療后顯效3例，有效15例，無效9例，總有效率66.67%，明顯低于觀察組。說明精細護理能有效提高治療的有效率。臨床護理中教會病人及家屬正確認識疾病，了解疾病發(fā)生發(fā)展的過程，潛移默化的傳授護理知識，填補出院后護理中斷的現(xiàn)象［10］，使科學護理從醫(yī)院延伸至院外，體現(xiàn)在病人的日常生活中，提高治療成功率，使病人恢復健康［11-12］。

綜上所述，雖然HBV-GN病情復雜，甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素治療后護理難度大，病情反復。但是通過科學護理，積極的心理輔導，以及及時督促復診、觀察病情發(fā)展等措施，能夠有效改善病人的痛苦，減少病人發(fā)病，提高生活質(zhì)量。隨訪、護理干預能夠滿足HBV-GN延續(xù)護理的需求［13-14］。