PIVKA-Ⅱ在HBV相關肝癌診斷中的應用價值

卓傳尚 柳麗娟 周淑燕 莫慧玲

福建醫科大學孟超肝膽醫院檢驗科，福建省福州市 350025

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中80%由慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染引起。原發性肝癌的預后與肝癌的早期診斷以及早期采取根治性治療密切相關[1]。我國相關指南推薦，高危人群每隔6個月至少檢查1次血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲，以便早期發現、早期診斷和早期治療。然而，肝臟超聲檢查有賴于操作者的熟練程度。AFP雖是應用最早最廣泛的血清學標志物，但大量文獻報道表明AFP敏感度偏低，需要新的肝癌標志物替代AFP或彌補AFP的不足。維生素K缺乏或拮抗劑誘導的蛋白-Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)，又稱異常凝血酶原(DCP)，作為一種新型肝癌標志物，近年受到臨床廣泛關注。但目前對PIVKA-Ⅱ在肝癌診斷中的應用價值是否優于AFP仍存爭議[2-3]。因此，本研究通過回顧性病例對照研究評估PIVKA-Ⅱ在我國HBV相關肝癌診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年5月—2016年1月在我院住院或門診慢性HBV患者血清樣本342例，按研究目的分4組：(1)HBV相關肝癌(HCC)組：在本院行肝癌切除術并經病理組織檢查確診的原發性肝癌患者108例，男96例，女12例，平均年齡(54.44±11.72)歲；(2)肝硬化(LC)組：本院住院肝硬化患者50例，男38例，女12例，平均年齡(51.42±11.56)歲；(3)慢性乙型肝炎(CHB)組：本院住院患者130例，其中慢性乙型肝炎輕度5例、中度82例和重度43例，男110例，女20例，平均年齡(39.15±12.27)歲；(4)無癥狀攜帶者(ASC)組：本院門診患者54例，男38例，女16例，平均年齡(39.28±12.70)歲。原發性肝癌的診斷標準符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》，肝癌分期采用巴塞羅那臨床肝癌分期(BCLC 2010)，早期肝癌定義為BCLC 0期和A期；慢性乙型肝炎和肝硬化的診斷標準符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》，并經影像學檢查(CT、MRI或超聲)排除肝臟惡性腫瘤。

1.2 儀器和試劑 PIVKA-Ⅱ和AFP均采用日本富士瑞必歐株式會社的LUMIPULSE?G1200化學發光免疫分析及其配套試劑檢測，PIVKA-Ⅱ以試劑廠家推薦的40mAu/ml為cutoff值，AFP的cutoff值為20ng/ml。

2 結果

2.1 一般特征 108例HBV相關肝癌中，87.04% (94/108)有肝硬化背景，83.33%(90/108)為單個腫瘤，23.15%(25/108)病例伴門脈癌栓或膽管癌栓或發生肝外轉移。腫瘤大小1～26.5cm不等，20.37%(22/108)≤2cm，33.33%(36/108)在2～5cm，46.30%(50/108)>5cm。BCLC 0期、A期、B期和C期的例數分別為19例、35例、26例和28例，無D期病例，早期肝癌(BCLC 0+A)共54例。

2.2 各組患者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較 HCC組血清PIVKA-Ⅱ中位值為147.50mAu/ml，高于LC組(Mann-WhitneyU=878.50,P<0.001)、CHB組(Mann-WhitneyU=2 311.50,P<0.001) 和ASC組(Mann-WhitneyU=370.00,P<0.001)；雖然HCC組血清AFP中位值高于LC組(Mann-WhitneyU=1 076.00,P<0.001)和ASC組(Mann-WhitneyU=786.50,P<0.001)，但與CHB組的差異無統計學意義(Mann-WhitneyU=6 185.00,P=0.114)，見表1和圖1。以40mAu/ml為cutoff值，肝癌組、肝硬化組、慢性乙型肝炎組和無癥狀攜帶者PIVKA-Ⅱ的陽性率分別為72.22%、18.00%、21.54%和0%，而AFP陽性率(cutoff值為20ng/ml)分別為52.78%、32.00%、46.15%和1.85%。

表1各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較

圖1各組患者血清PIVKA-II和AFP表達水平

2.3 血清PIVKA-Ⅱ和 AFP診斷效能比較 ROC曲線分析顯示，在慢性HBV感染人群中，PIVKA-Ⅱ診斷原發性肝癌的ROC曲線下面積為0.859，顯著高于AFP(z=5.854,P<0.001) 和聯合檢測(z=3.354,P<0.001)，聯合檢測的曲線下面積亦高于AFP(z=6.105，P<0.001)，見表2和圖A。PIVKA-Ⅱ敏感度和特異度分別為72.22%和84.19%，均高于AFP，二者聯合檢測可以將敏感性提高到81.48%，但特異度降到59.40%，見表2。以54例早期肝癌和50例肝硬化病例進行ROC曲線分析，結果顯示PIVKA-Ⅱ在肝硬化人群中鑒別肝癌的ROC曲線下面積為0.788，顯著高于AFP(z=2.122,P=0.033 8)和聯合檢測(z=2.351,P=0.018 7)，聯合檢測的曲線下面積與AFP 的差異無統計學意義(z=0.101,P=0.919 7)，見表2和圖2B。在肝硬化人群中PIVKA-Ⅱ診斷早期肝癌的敏感度和特異度分別為59.26%和80.00%，高于AFP的46.30%和68.00%，二者聯合檢測可將敏感度提高到75.93%，見表2。

表2PIVKA-Ⅱ、AFP和聯合檢測診斷效能

圖2PIVKA-Ⅱ、AFP和聯合檢測的ROC曲線圖

注：A：慢性HBV感染人群中原發性肝癌的檢測；B：肝硬化人群中早期肝癌的檢測。

2.4 血清PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤直徑及腫瘤分期的相關性 血清PIVKA-Ⅱ水平隨著腫瘤直徑增大而升高(χ2=21.739,P<0.001)，二者呈正相關(Spearman’s rho=0.594，P<0.001)，腫瘤直徑≥5cm患者的血清PIVKA-Ⅱ水平是腫瘤直徑<2cm的31倍；血清PIVKA-Ⅱ水平還同BCLC分期呈正相關(Spearman’s rho=0.458，P<0.001)，BCLC 分期越高，血清PIVKA-Ⅱ水平越高(χ2=20.067,P<0.001)；而血清AFP水平與腫瘤直徑(Spearman’s rho=0.156，P=0.107)、肝癌的分期(Spearman’s rho=0.126，P=0.195)均無相關，見表3。此外，發生肝癌轉移(門脈癌栓/膽管癌栓/肝外轉移)患者的PIVKA-Ⅱ中位值為 455(11～7 500)mAu/ml高于無轉移者的141(14～75 000)mAu/ml(Mann-WhitneyU=748.00,P=0.035)，二者呈弱相關(Spearman’s rho=0.204，P=0.034)；而肝癌轉移患者的AFP中位值為42 (2.2～31 757.8) ng/ml與無轉移者的24.2(2.5～692 755)ng/ml的差異無統計學意義(Mann-WhitneyU=851.00,P=0.174)，二者無相關性(Spearman’s rho=0.131，P=0.175)。

表3不同腫瘤直徑、不同BCLC分期血清PIVKA-Ⅱ和AFP表達水平

3 討論

本研究回顧性分析342例慢性HBV感染者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平，結果顯示HBV相關肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ升高，并與腫瘤直徑、BCLC分期和腫瘤轉移等腫瘤生物學特性正相關，在慢性HBV感染人群中血清PIVKA-Ⅱ診斷原發性肝癌的敏感度和特異性高于AFP，這些結果與以往報道相符[3-5]。

雖然AFP是應用最早最廣泛的血清學標志物，但敏感度低。而且，慢性病毒性肝炎、肝硬化和一些非肝臟惡性腫瘤中也可升高，尤其是慢性乙型肝炎患者血清AFP隨著病情加重而升高，重度患者血清AFP普遍升高，升高比率遠大于肝硬化和肝衰患者[6]，使得AFP無法有效區分良惡性肝病。與AFP不同，肝癌患者不僅PIVKA-Ⅱ陽性率高，而且值遠大于肝硬化、慢性乙型肝炎和無癥狀攜帶者，從而能夠很好的區分良惡性肝病，本研究中PIVKA-Ⅱ敏感度和特異度分別達72.22%和84.19%，顯著高于AFP的52.78%和67.09%，這些結果與以往 Poté等和Yu等的報道相近。慢性HBV感染人群中PIVKA-Ⅱ診斷肝癌的ROC曲線下面積達0.859，顯著高于AFP的0.657，與最近的一項多中心研究相近[6]。即便在肝硬化人群中鑒別早期肝癌，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積仍達0.788，遠高于AFP的0.638，診斷敏感度依然有59.26%，高于AFP的46.30%。上述這些結果表明，不論在慢性HBV感染人群中診斷肝癌，還是在肝硬化人群中鑒別早期肝癌，PIVKA-Ⅱ的診斷效能優于AFP，與Ji等[3]、Poté等[4]和Yu等[5]的報道以及最近汪源等[7]報道一致。

由于PIVKA-Ⅱ和AFP并無相關[8-9]，因此可將二者聯合檢測以提高高危人群肝癌診斷敏感度。最近汪源等[7]的研究結果顯示PIVKA-Ⅱ和AFP聯合檢測診斷原發性肝癌的敏感度和特異度分別達85.9%和66.7%。本研究結果略低于汪源等[7]的報道，可能與納入病例與對照差異有關，首先是汪源等納入病例組包括了晚期肝癌患者，而本研究中未有晚期肝癌患者，其次汪源等對照包括腸道惡性腫瘤和健康人群，而本研究的對照為非肝癌的慢性HBV感染者。尤為重要的是，PIVKA-Ⅱ和AFP聯合檢測可以將肝硬化人群中診斷早期肝癌的敏感度提高到75.93%，從而大大提高了肝癌早期診斷和早期治療的概率。

以往研究還顯示，肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ水平與肝癌分期及腫瘤直徑呈正相關，即腫瘤直徑越大，分期越晚，血清PIVKA-Ⅱ越高，并與腫瘤的微血管侵犯有關[4，10]。本研究亦證實PIVKA-Ⅱ與腫瘤直徑、腫瘤分期相關，雖然由于病例有限未能說明與微血管侵犯有關，但本研究結果顯示PIVKA-Ⅱ與肝癌轉移(門靜脈癌栓/膽管癌栓/肝外轉移)相關。這些結果提示PIVKA-Ⅱ可能與肝癌的預后有關。

總之，作為一種新型肝癌標志物，PIVKA-Ⅱ在HBV相關肝癌診斷中應用價值優于AFP，二者聯合檢測可以提高高危人群肝癌的診斷敏感度。