胰十二指腸切除術后出血的治療及危險因素分析

李秀庚 陳興宇 張立峰 周健 朱東明

蘇州大學附屬第一醫院胰腺疾病研究中心，蘇州 215006

【提要】 出血是胰十二指腸切除術(PD)后常見的嚴重并發癥。蘇州大學附屬第一醫院5年間實施PD 251例，術后出血發生率為8.4%(21例)，其中腹腔出血12例，消化道出血9例。腹腔出血在非手術治療的基礎上首選介入治療，消化道出血首選內鏡及介入聯合治療，合并有其他并發癥的患者首選手術治療。胰瘺是術后發生出血的獨立危險因素，且胰瘺的嚴重程度與出血相關。

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是普外科最復雜的手術之一，術后出血發生率雖然只有1%～8%，但卻占各種術后死亡病因的11%～38%[1]。因此如何預防出血并早期診斷和正確干預是胰腺手術的重中之重。本研究回顧性分析25例PD患者的臨床資料，探討術后出血的診治。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2011年11月至2016年10月間蘇州大學第一附屬醫院普外科行PD的251例患者的臨床資料，其中男性150例，女性101例，年齡20～88歲，平均(63±11)歲。手術方式為標準PD或保留幽門的PD，其中17例在腹腔鏡下實施。胰腸吻合方式為空腸胰腺端端套入式或端側套入式吻合。膽管空腸吻合方式為胰腸吻合口遠側5～10 cm處端側吻合。胃空腸吻合方式為端側吻合，部分病例加做空腸空腸側側吻合。

2．出血處理：PD后出血的診斷及胰瘺分級依據國際胰腺外科學研究小組(ISGPS)和胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識(2017版)的標準[1-2]。腹腔出血在非手術治療的基礎上行介入治療[3]，消化道出血積極行內鏡及介入治療。上述治療不能止血或血流動力學不穩者盡可能早地實施手術治療。此外，分析影響術后出血的相關因素。

二、結果

1．術后出血發生情況：術后共發生出血21例，其中腹腔出血12例，消化道出血9例。術后早期腹腔出血2例，均行手術，術中證實1例出血部位為右結腸系膜處的小動脈，1例于脾窩處發現血凝塊1 000 ml，但未發現活動性出血。晚期腹腔出血10例，6例再手術，術中證實2例出血部位為胰腺表面血管破裂，1例為胰腸吻合口后方及胰腺斷面出血，1例胰腸吻合口后方出血，1例腹直肌上緣小動脈出血，1例出血原因不明；2例行介入治療，其中1例經導管動脈栓塞止血，證實為胃網膜右動脈假性動脈瘤，1例行數字減影血管造影失敗后轉手術治療，出血部位為小網膜上的小動脈；2例非手術治療，出血部位不明，其中1例死亡。

術后晚期消化道出血9例，其中4例(胃腸吻合口出血1例，原因不明3例)行非手術治療；1例因一般情況差，并發胰瘺，患者家屬放棄治療而自動出院；1例行手術治療，證實為胃內滲血；2例行胃鏡治療，證實為胃內出血；1例經導管動脈栓塞治愈。

2．術后出血相關因素分析：術后出血與胰瘺相關，而與患者性別、年齡、術中出血量、輸血量、手術時間、術前凝血酶原時間、術前谷丙轉氨酶、術前總膽紅素、腹部手術史、高血壓病史、糖尿病史均無關(表1)。

3．術后出血與胰瘺分級的相關性：251例患者中233例未發生胰瘺或發生A級胰瘺，11例發生B級胰瘺，7例發生C級胰瘺。未發生胰瘺或發生A級胰瘺患者的術后出血發生率為6.4%，B級胰瘺者為27.3%，C級胰瘺者為42.9%，差異有統計學意義(P<0.001)。

討論PD手術方式幾經變革，圍手術期死亡率已有明顯下降，但術后胰瘺、出血等并發癥發生率仍居高不下，且術后出血是影響患者康復、延長住院時間和死亡的常見原因，因此有效地預防、早期發現、正確干預具有重要意義。

早期腹腔出血多考慮術中操作不當引起，且出血量較大，故首選手術治療。晚期腹腔出血的原因有假性動脈瘤破裂[4-6]、胰瘺侵蝕血管等，發病率為18%～60%[7]，應積極非手術治療，同時聯合數字減影血管造影檢查及動脈栓塞治療，兩者結合不僅是診斷出血的“金標準”，又具有診斷出血部位和治療的雙重作用[6]，治療成功率可達80%，且可避免患者二次手術[6，8]。對于血流動力學不穩，或并發胰瘺、腹腔感染等并發癥，或其他方式治療失敗者都應積極手術治療。為了預防腹腔出血，筆者建議：(1)術前完善相關檢查，明確腫瘤位置，腫瘤的侵襲層次，有無血管、膽管變異，擬定手術方案，節省術中時間；(2)在行胰腸吻合之前仔細結扎胰腺斷面所有的出血、滲血點，避免電凝止血，防止術后血痂脫落；(3)盡量避免鉗夾動脈，以免損傷血管，形成假性動脈瘤；(4)術后監測引流液淀粉酶，預防性使用生長抑素藥物，警惕胰瘺等并發癥。對于胰瘺并發出血者一般需要手術治療，除了清除感染灶、止血外，腹腔持續沖洗引流、充足的營養支持也是重要的治療手段，在控制感染、局部引流通暢的情況下，才能夠促使瘺口的閉合[8-9]。

表1 251例胰十二指腸切除術后出血相關因素分析(例)

消化道出血較腹腔出血局限，因此首選非手術治療，擴容、止血后部分患者可以緩解并治愈，在病情穩定后再行B超、CT等輔助檢查明確出血是否停止或局限；推薦早期使用內鏡或者經導管動脈栓塞治療，既明確出血部位又予以治療[10]。對于血流動力學不穩或其他治療方式無效者，手術是絕對適應證，因消化道出血多為其他并發癥或應激性潰瘍引起，故預防極為重要。但須注意的是：(1)術后患者因術中失血、手術應激、大量輸液致低蛋白血癥者，前期補充白蛋白并不能降低患者出血的風險[11]；(2)消化道潰瘍出血是晚期患者出血的主要原因之一，因此預防性使用質子泵抑制劑是必要的。H2受體阻滯劑與質子泵抑制劑在預防消化道出血發生率上無明顯差異[12]。

既往資料顯示，越早發生的胰瘺，越易并發感染，感染可引起創面及已縫扎的血管斷端脫落而出血；另外胰液中的消化酶，特別是胰酶可以腐蝕吻合口周圍組織和血管，增加血管通透性，大量蛋白滲出，加劇血流動力學改變，導致腹腔小動脈出血或消化道出血[5]。本研究結果顯示，胰瘺是發生術后出血的獨立危險因素，且與胰瘺的嚴重程度相關，其原因可能是：(1)胰液的大量丟失，內分泌的代謝紊亂，手術中胃腸道神經損傷等因素可導致腸麻痹，腸腔壓力增大，致使縫扎的血管破裂出血；(2)嚴重的胰瘺使胰腺組織高度水腫，脆性增加，易導致出血；(3)胰瘺的存在使再次手術的新吻合口更加容易出血。

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