乙型肝炎肝硬化并發原發性肝癌相關危險因素Meta分析

陳曦陽光 吳君

最新統計，每年全球新患肝癌人數為74.8萬人，因肝癌死亡者高達69.6萬人，全球新發肝癌病例有50%發生在中國。衛生部統計，我國肝癌死亡率在各種癌癥死亡率中位居第二。而臨床研究發現，肝炎后肝硬化(cirrhosis)是肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發生的危險因素，在我國主要以乙型肝炎病毒(HBV)感染為主，調查發現約有80%的HCC都由乙型肝炎肝硬化(hepatitic cirrhosis，HC)發展而來。目前，國內外對乙型肝炎肝硬化并發HCC危險因素的研究報道甚少。所以，如能明確潛在的HCC危險因素，對早期預防HCC，改善患者生存質量有著重要意義[1-2]。因此，本研究對過去十幾年來發表的乙肝型肝炎硬化合并原發性肝癌危險因素的相關研究進行薈萃分析，探討乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌的相關危險因素，為其預防和控制提供依據。

資料與方法

一、納入與排除標準

(一)文獻納入標準 (1)2005至2018年國內外發表的獨立的按乙型肝炎肝硬化有無合并肝癌分為病例組和對照組進行暴露因素比較的回顧性研究，研究對象為中國的乙型肝炎肝硬化人群，樣本量不限。病例組診斷標準：必須是以HC為病例，且經過實驗室檢查及影像學檢查明確為HCC，對照組診斷標準：以HC為病例，且經過實驗室檢查及影像學檢查明確排除HCC，暴露因素為所有與原發性肝癌相關的因素。(2)研究目的及設計方案相同或相似。(3)各文獻研究必須提供原始數據、影響因素的OR值及各自的95%CI。(4)必須能檢索到全文。針對納入Meta分析的文獻，當同一作者或課題組的多篇文獻之間有關聯，只納入信息量最大、最具代表性的文獻。(5)納入文獻語種限制為中文或英文。

(二)文獻排除標準 (1)重復發表、屬于橫斷面研究的文獻、綜述、無原發性肝癌相關因素的且無法通過計算獲得OR值的文獻；(2)動物實驗。

二、文獻檢索策略

采用主題詞與關鍵詞相結合的方法，以 “Hepatitic cirrhosis”“Hepatocellular carcinoma”“Primary liver cancer”“Risk factors”“Case-control study”為檢索詞檢索PubMed、EBSCO、Highwire、Web of Science(2005.01-2018.07)數據庫；以“乙肝”“肝硬化”“原發性肝癌”“危險因素”“病例對照研究”“分析”為檢索詞，檢索中國知網、萬方、維普數據庫。考慮到乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌影響因素的研究較少，且較早研究的數據完整性、代表性會偏差，因此，將中英文數據庫檢索時間均限定為2005年1月至2018年7月。

三、文獻質量評價

對所納入的文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行3方面的評價：①研究人群選擇；②組間可比性；③暴露和結果的確定性。采用星級系統半量化原則，滿分9顆星。

四、發表偏倚的量化及敏感性分析

廣西對東盟出口貿易對跨境人民幣結算的擾動也是立即做出正向響應，第2期左右達到最大（2.0左右）。第3期之后，廣西對東盟出口貿易對跨境人民幣結算擾動的響應有所下降，第6期左右響應為0。在第6期后，廣西對東盟出口貿易對跨境人民幣結算擾動的響應緩慢增加，且為正向。說明跨境人民幣貿易業務發展可以促進廣西對東盟貿易出口增長。

采用漏斗圖(文獻≥5篇)及Egger’s線性回歸法來估計發表偏倚程度。Egger’s法對偏倚的檢測統計量為α對應的t值和P值，判斷是否存在發表偏倚。如果截距α對應的P<0.1，或95%CI不包含0，則提示有發表偏倚。通過隨機效應模型和固定效應模型結果的比較進行敏感性分析檢測Meta分析結果的穩定性。

五、質量控制

在文獻檢索、篩選、資料提取和數據分析階段，由2名研究人員采用統一標準獨立進行，并將結果進行核對，出現分歧或不一致時通過討論或由第三位研究人員協助解決。

六、統計學分析

閱讀文獻，按Meta分析要求整理數據，采用Excel 2007軟件建立數據庫并進行核對，不同類型的數據進行轉化。應用Stata 14.0軟件對資料進行異質性檢驗及合并分析。檢驗資料異質性的統計量有I2及P值，若P<0.05，I2≥50%判斷有明顯的異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；若P>0.05，I2<50%判斷研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析，計算并合并OR值及其95%CI,繪制森林圖。

結 果

一、 文獻的基本情況

通過文獻檢索，初檢出文獻共109篇，其中中文文獻77篇，英文文獻32篇。按照文獻納入和排除標準，經篩選最終納入分析的文獻共12篇[1-12]，其中中文文獻11篇，英文文獻1篇；納入人群總數2 313例，病例組1 171例，對照組1 142例。納入研究為基于乙型肝炎肝硬化人群的病例對照研究。納入文獻基本情況見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化和原發性肝癌的病例-對照研究

二、納入文獻質量評價所有文獻運用NOS量表進行評分(表2)。

二、 主要危險因素的Meta分析

應用Stata14.0軟件進行異質性檢驗，性別、糖尿病病史、不良飲食習慣、未經抗病毒治療、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陽性的檢驗結果顯示，P>0.05,提示文獻同質，因此采用固定效應模型進行分析。飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、HBV DNA含量的異質性結果顯示，P<0.001,提示文獻不同質，故采用隨機效應模型進行合并(表3)。

Meta分析結果，納入的12篇文獻，根據二分類變量進行統計，將危險因素分為11類，通過表3可以看出飲酒史、吸煙史、肝癌家族史以及HBV DNA水平4種暴露因素在各研究之間存在較大異質性(I2>50%)，因此采用隨機效應模型，其他7類變量(I2<50%)采用固定效應模型。經Stata14.0軟件數據統計，各組間合并效應量OR值(95%CI)均不包含1，假設檢驗P<0.05，Meta分析結果有統計學意義。以糖尿病病史、未行抗病毒治療兩個因素為例(圖1，2)。

表2 運用NOS量表進行文獻質量評價

注：NOS量表對文獻質量評價采取星級系統半量化原則，滿分9顆星。1.病例確定是否恰當；2.病例代表性；3.對照選擇；4.對照確定；5.設計和統計分析考慮病例和對照的可比性(混雜因素控制)；6.暴露因素確定；7.采取相同方法確定病例組和對照組的暴露因素；8.無應答率

表3 乙型肝炎肝硬化并發原發性肝癌的異質性檢驗及Meta分析

圖1 糖尿病病史與乙肝肝硬化合并原發性肝癌相關性的森林圖

圖2 未行抗病毒治療與乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌相關性的森林圖

四、發表偏倚

性別、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良飲食習慣、未經抗病毒治療以及HBV DNA水平、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陽性與乙型肝炎肝硬化并發肝癌的Egger′st檢驗結果，檢驗P值均大于0.1，提示Meta分析的各文獻之間無明顯發表偏倚。以未抗病毒治療因素繪制的Egger′s 線性回歸圖和Egger′s檢驗圖為例(圖3，圖4)，檢驗P值0.46>0.1,且95%CI[-2.88,5.29]包含0，說明各文獻之間無發表偏倚。

五、 敏感性分析：分別采用固定效應模型和隨機效應模型計算合并統計量，比較計算結果，其結果一致性在一定程度上反映Meta分析合并結果的可靠性。對乙肝肝硬化合并原發性肝癌的危險因素應用兩種模型分別估計合并OR值及其95%CI，所得結果相差不大，提示本次Meta分析結果可靠(表4)。

圖3 未抗病毒治療因素相關的Egger′s 線性回歸圖

圖4 未抗病毒治療因素相關的Egger′s檢驗圖

表4 各因素的固定效應模型和隨機效應模型計算結果

注：通過表4對不同質影響因素進行了混合效應模型分析，發現不同質影響因素的固定效應模型值與隨機效應模型值基本一致，說明各組研究之間異質性小，可以進行組間數據合并

討 論

目前，國內外對于乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌相關危險因素的研究較少，大多存在規模偏小、研究人群局限以及實驗結果不一致等問題，且HC進入HCC好發期的自然病程一般在10～20年，既往多數相關研究并未將自然病程因素的影響考慮在內，那些HC病程短尚未發生HCC，而實際上存在HCC潛在危險因素的患者容易對實驗結果造成干擾[2]。而本次納入研究的12篇文獻，其中7篇均為HC自然病程>10年，3篇HC病程在8～9年之間，僅有2篇HC病程<5年，且這2篇文獻均對自然病程因素進行了Logistic多因素回歸分析，P值>0.05，差異無統計學意義，說明自然病程對Meta分析結果影響不明顯[3,6]。

本研究在廣泛查閱相關文獻基礎上，運用循證醫學思維和統計學分析方法，系統分析乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌的相關危險因素。結果顯示，男性、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良飲食習慣、未經抗病毒治療以及HBV DNA高復制狀態、HBsAg陽性、抗-HBe陽性、HBeAg陽性為主要危險因素。

其中吸煙是 HCC發生的危險因素已獲得共識，陳萍等[12]報道 吸煙者發生HCC的風險明顯高于健康人群。 分析原因可能與下列因素有關[13]，第一，煙草的煙霧中含有亞硝銨 、芳香胺及多環芳烴多種致癌物質 ，以上物質在肝臟中代謝和解毒 ，肝臟長期暴露于這些物質中可誘發肝癌；第二 ，煙草的煙霧可使抑癌基因P53失活 ，增加原癌基因neu等的表達，導致患癌風險升高 ；第三，煙草的煙霧可以促進肝臟產生 α-1蛋白酶 ，導致肝細胞破壞，增加患癌風險。HC患者肝臟代謝及解毒能力較差，煙草煙霧中的有毒化學物質對肝臟的影響增大，從而加速了 HC向 HCC的轉變。

而長期大量飲酒導致HCC 的發生風險 ，其具體機制尚不完全清楚 ，考慮與以下因素有關 ：第一 ，重度飲酒是肝硬化的形成主要原因，在肝硬化的基礎上可進展為 HCC ；第二 ， 肝臟每日只能代謝一定量的乙醇 ，當酒精攝入量超過肝臟的代謝能力時 ，血液中乙醇的代謝產物乙醛就會升高蓄積 ，而乙醛具有致癌性。

而本研究同時發現男性以及不良飲食習慣也與HCC發生密切相關，造成這一結果可能與男性群體嗜酒、吸煙較多有關，而不良飲食習慣如經常食用油炸、煙熏及腌制的食物會不同程度的加重肝臟負擔，造成損害。

關于肝癌家族史是否是HC并發 HCC的危險因素，目前暫無定論。Schütte等[14]報道具有肝癌家族史的肝炎患者HCC發生風險是無肝癌家族史者的128.4倍，本研究納入了患者一級親屬和二級親屬的肝癌家族史情況，發現病例組中一級親屬患病的構成比明顯高于對照組，HC并發 HCC不僅與家族史有關 ，而且血緣關系越近 ，發病風險越高 。 歐洲進行的關于家族史與HCC 的研究也認為近親屬有 HCC家族史的 HC患者發生 HCC 的風險升高 ，與本研究結果相一致 ，但是尚需進一步分析環境與基因的相互作用[15]。

本研究也發現糖尿病是HC患者發生HCC的危險因素。雖然有不少文獻報道了糖尿病與肝癌之間存在一定相關性，但二者因果關系很難界定，因為糖尿病也是肝炎的一項并發癥即肝源性糖尿病[16]。本研究納入的文獻顯示病例組患糖尿病人數明顯高于對照組，說明糖尿病是HC轉變為HCC的一項危險因素，但對于糖尿病與肝癌的因果關系則需要更多的臨床研究來證明。

HBV DNA高復制狀態、HbsAg陽性，抗-Hbe陽性常被認為是發生HCC的高危因素[17-18]。其致癌機制可能是通過HBV DNA整合到肝細胞中，致使抑癌基因p53發生等位基因的缺失和點突變[19]。而抑癌基因p53突變與肝癌的發生密切相關。本研究HBV DNA(拷貝數/mL)≥104、HBsAg陽性，抗-HBe陽性病例組均高于對照組，表明HBV DNA高復制狀態、HBsAg陽性，抗-HBe陽性是HCC發生的危險因素之一，與以往的相關研究結論一致。有研究[20]顯示抗病毒藥物能夠有效抑制乙型肝炎病毒復制，從而減少HCC的發生。本研究未抗病毒人數病例組顯著高于對照組，提示抗病毒治療是避免HCC發生的保護性因素。Jiang等[21]研究發現血清 HBeAg 陽性是 HCC發生的危險因素，與本研究結果基本一致，分析原因為血清HBeAg 陽性表示 乙型肝炎病毒持續復制狀態，肝細胞持續壞死 ，同時細胞再生加快，造成自發突變率上升，另外加之黃曲霉素B 及酒精等外源性因素導致 DNA損傷，最終導致 HCC發生。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者如同時合并男性、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良飲食習慣、未經抗病毒治療以及HBV DNA高復制狀態、HBsAg陽性、抗-HBe陽性、HBeAg陽性均是原發性肝癌的高危人群。乙型肝炎肝硬化并發原發性肝癌是多種危險因素共同參與的結果，在日常的臨床工作中，在對乙型肝炎肝硬化患者進行必要的實驗室指標檢測以外，還需對患者的飲酒史、吸煙史、日常飲食習慣、糖尿病病史、肝癌家族史以及是否行有效的抗病毒治療進行追蹤調查，盡可能早期積極地對相關危險因素進行干預，并定期監測，防止原發性肝癌的發生。