替諾福韋酯對核苷(酸)類藥物應答不佳患者的療效和安全性研究

劉昕 伍艷玲 韓光

對于慢性乙型肝炎(CHB)患者，治療的主要目標是通過抑制乙型肝炎病毒(HBV)復制，減少疾病進展為肝硬化和肝細胞癌(HCC)的風險，改善生活質量和延長生存期[1]。替諾福韋酯(TDF)是一種有效治療CHB的新型核苷酸類似物，2014年在我國批準上市。目前，國內對于TDF的療效和安全性相關報道較少。本研究主要分析TDF單藥治療對其他核苷(酸)類藥物應答不佳患者的臨床療效和安全性，為治療提供參考。

資料與方法

一、 研究對象

研究病例均來自本院2015年1月至2016年6月就診患者，共41例。所有患者均符合 2010年中華醫學會肝病學分會與感染病學分會聯合制訂的中國慢性乙型肝炎防治指南的診治標準[2]，患者均簽署書面的知情同意書。(1)入組標準：診斷為CHB的成年患者(18～60歲)；曾使用非TDF的核苷或核苷酸類似物抗病毒治療時間大于2年；目前出現病毒應答不佳者(HBA DNA 3lg IU/ml)；乙型肝炎病毒P區耐藥位點檢測存在有不同位點耐藥。(2)排除標準：與其他病毒合并感染者(丙型肝炎，丁型肝炎或HIV)；合并腎臟基礎病者；妊娠或哺乳期婦女；HCC和肝功能失代償者。

二、 研究目標和方法

(一) 研究目標 研究主要療效指標是患者采用TDF單藥治療48周病毒完全應答比例，即HBV DNA病毒載量低于20 IU/mL的患者比率和治療48周HBV DNA下降幅度；次要目標是觀察患者丙氨酸轉氨酶(ALT)復常率，HBeAg陽性患者48周HBeAg消失率及血清學轉換率；安全性目標統計不良反應和檢測患者血清肌酐、肌酐清除率、血清磷酸鹽的水平以及腎小球濾過率等。

(二) 方法和檢測 所有入組患者均接受TDF單藥治療(300 mg/d，口服)，療程48周。患者在TDF單藥治療前應用PCR產物直接測序法檢測與耐藥相關的 HBV P 區 181、184、202、204、236位點耐藥變異；在治療前和治療后4，12，24，36，48周進行隨訪，檢測HBV DNA、ALT、HBeAg、血清肌酸酐、肌酸酐清除率、血清磷酸鹽的水平以及腎小球濾過率等生化指標，并在每次隨訪記錄不良事件。其中HBV DNA采用羅氏COBAS Taqman HBV檢測試劑盒檢測(定量檢測下限為20 IU/mL)，采用 ELISA 方法進行 HBV 血清標志物檢測；采用日立全自動生物化學儀檢測肝腎功能指標。

三、 統計學分析

結 果

一、 基線情況

41例CHB患者入選本研究，平均年齡為(47.2±11.6)歲。男性34例，占研究人群的82.9%。患者HBA DNA初始載量(5.21±1.19lg) IU/mL，其中31例(75.6%)患者HBeAg陽性。初始ALT平均[198(27～412)]，異常率(70.7%)。經歷1種NAs藥物治療患者11例，兩種以上藥物治療患者30例。1個耐藥基因位點患者17例，其中rt180位點6例，rt204位點11例，兩個及以上基因位點耐藥患者21例，位點分布為rt180+rt204(14例)、rt180+rt181(2例)、 rt181+rt236 (1例)、rt180+rt202+ rt204(4例)、 rt180+rt181+ rt204(3例)。患者基線時的社會人口學，臨床和生化特征，見表1。

二、 48周HBA DNA病毒載量和不可檢出率

48周治療的生化、血清和病毒應答情況見表2。41例患者在使用TDF單藥治療12周后， HBV DNA病毒載量出現明顯下降(表2)。患者基線HBV DNA水平與第12、24、36、48的HBV DNA水平差異有統計意義(P<0.05)。第12周HBV DNA水平與第24、36、48周相比，差異有統計學意義(P<0.05)，而第24周水平和第36、48周相比，第36周與第48周比較均差異明顯無統計學意義。從病毒載量的降低來看，第12周后病毒載量明顯降低，至36周后病毒載量基本穩定。

表1 患者人口統計學特征和基線數據

41例患者在第4周出現2例病毒完全應答，隨著TDF使用時間延長，其抗病毒效力逐漸顯現，第12、24、36、48周HBV DNA不可檢出的患者分別為24、31、40、40例。48周時僅有1例患者未實現完全應答，但其HBV DNA病毒載量由5.71 lg IU/mL下降到2.37 lg IU/mL。而且病毒完全應答的患者在下次檢測時均未出現病毒反彈。不可檢出率的持續升高顯示TDF在抑制HBV DNA病毒復制時表現出良好的臨床療效。

三、 ALT復常率和HBeAg轉陰率

隨用藥時間的延長， ALT復常率逐漸增加，29例在基線時ALT不正常的患者在第4、12、24、36、48周時ALT正常率分別為3.45%、44.82%、 72.41%、 82.76%、 86.20%。前后比較來看，基線ALT水平和第24、36、48周水平差異明顯有統計學意義，而第24周以后水平差異無明顯統計學意義。HBeAg陰轉率是指HBeAg血清學清除與血清學轉換的患者比率。在48周治療中，41例患者中累積6(14.6%)例患者實現HBeAg陰轉，其中血清學清除4例(9.8%)，血清學轉換2例(4.9%)。

四、不良事件和腎功能

41例患者在48周治療中進行了安全性評估。在研究追蹤過程中，所有患者均沒有發現嚴重不良反應，主要的不良反應為感冒4例(9.76%)、頭痛1例(2.44%)、消化不良1例(2.44%)。患者血清磷酸鹽、膽紅素、肌酐，肌酐清除率、腎小球過濾率等生化指標水平治療前后無顯著差異。研究期間患者均未出現血清磷酸鹽< 2 mg/dL、血清肌酐較基線升高> 0.5 mg/dL以及腎小球過濾率[mL/(min·1.73 m2)]<50等現象，未發生因腎功能異常或其他明顯不適而停藥事件。

討 論

核苷(酸)類藥具有快速抑制HBV復制，降低病毒載量，并且具有良好的耐受性和安全性，因此廣泛用于CHB患者的治療。目前在中國上市的 核苷(酸)類似物(NAs)主要包括拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)等。然而，隨著藥物使用時間延長、使用人群的擴大、藥物使用不規范以及部分藥物自身耐藥屏障較低等問題的存在，導致NAs耐藥情況不斷加劇[3]。TDF是一種新型廣譜核苷(酸)類似物抗病毒藥物，Ⅲ期臨床試驗表明TDF在抑制病毒復制和改善HBeAg方面優于ADV[4]。其是一種耐藥性高的遺傳障礙藥物，在6年的治療中沒有報道過抗藥性[5]。已有多個國家和地區的乙型肝炎診療指南推薦為其他NAs耐藥患者的挽救治療方案[6,7]。

表2 治療48周的病毒、血清和生化應答情況

注： HBV DNA檢測不到，標準為1.3lg IU/mL

本研究結果顯示，對于其他不同NAs藥物耐藥，TDF單藥治療均表現出快速高效抑制病毒能力。41例患者使用TDF單藥治療后， HBV DNA病毒載量、不可檢出率、ALT復常率均從12周開始明顯改善，在用藥36周時幾乎達到最佳療效，在48周時，HBV DNA不可檢出率達到97.56%，ALT復常率達到86.20%。在48周治療中，41例患者中累積6例(14.6%)患者實現HBeAg陰轉，其中血清學清除4例(9.8%)，血清學轉換2例(4.9%)。結果與相關文獻報道相吻合[8-9]。

在安全性評價中，患者在48周內均未觀察到嚴重的不良反應，最常見的不良反應是普通感冒。研究結束時，患者血清磷酸鹽、膽紅素、肌酐、肌酐清除率、腎小球過濾率等其他生化指標水平治療前后無顯著差異。上述結果表明TDF單藥治療安全和耐受。但相關文獻已報道了TDF治療的各種不良作用，例如腎功能障礙，低磷酸鹽血癥和骨折。美國肝病研究協會最近的一項指南建議每年評估患者的肌酐清除率[10]。

本研究表明，TDF作為LAM、ADV、ETV等其他核苷(酸)類似物應答不佳CHB患者的挽救治療藥物，具有良好病毒抑制能力和安全耐受性，能早期快速抑制HBV DNA復制，ALT復常率高，不良事件發生率低，建議對CHB耐藥患者優先使用。