實時二維剪切波彈性成像聯合單點剪切波彈性成像對急性肝衰竭患者預后的預測價值

田婧 王偉杰 趙迎 陳安萌 周舟 李揚 駢林萍

急性肝衰竭的臨床表現包括黃疸、腹水等，部分患者甚至會發展為肝性腦病及凝血功能障礙，危及生命，且其具有發病急、進展快、病情危重等特點，患者預后多較差[1]。隨著近些年居民生活方式的改變及飲食結構的調整，急性肝衰竭的發病率呈現逐年遞增趨勢。超聲剪切波彈性成像是通過對受測部位施加一個靜態、準靜態或動態的刺激，使其發生形態變化，而后利用超聲觀測其位移，將數字信號進行處理，最終反映出受測部位絕對或相對硬度的一種診斷方法[2]。本研究發現，實時二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography，2D SWE)及單點剪切波彈性成像(point shear wave elastography，pSWE)檢查能夠對急性肝衰竭患者預后進行判斷，通過檢測能夠為后續治療提供一定臨床指導，現報道如下：

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年12月至2018年6月于我院進行治療的60例急性肝衰竭患者為研究對象，所有患者觀測終點為30 d，根據其臨床結局分為好轉組(41例)與惡化組(19例)。好轉組男性22例，女性19例，年齡18～69歲，平均年齡(46.36±2.36)歲;惡化組男性10例，女性9例，年齡20～70歲，平均年齡(45.96±3.01)歲。兩組患者具有可比性。

納入標準：(1)所有患者均符合《肝衰竭診療指南(2012版)》中急性肝衰竭的診斷標準[3]；(2)病歷資料齊全；(3)經醫院倫理學會批準實施；(4)患者及其家屬對本研究過程、方法、原理等知情并簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并精神障礙者；(2)年齡小于18周歲者；(3)合并酒精性疾病、代謝性肝病或其他免疫系統疾病者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)妊娠或哺乳期女性。

二、方法

所有患者入院后立即實施對癥資料，包括抗病毒、護肝治療等，積極監測患者生命體征，必要情況下及時實施肝移植或人工肝治療，同時分別選取入院當天(T0)、入院3 d(T1)、入院10 d(T2)、入院30 d(T3)時對兩組患者的2D SWE及pSWE進行檢測，儀器為西門子公司virtual touch imaging quantification檢測系統。患者測量前要求空腹8～12 h，平躺條件下屏住呼吸5 s，操作者凍結檢測圖像并確認ROI，計算其肝硬度，每例患者連續測量5次，取測量平均值；而后所有患者分別于入院當天(T0)及入院30 d(T3)時采集空腹靜脈血5 mL，使用全自動生化分析儀測定兩組患者的ALT及Cr水平，同時對兩組患者上述兩個時刻的MELD評分進行評估對比。

三、觀察指標及評測標準

觀測指標主要為兩組患者T0、T1、T2及T3時的2D SWE及pSWE值，以及T0、T3時兩組患者的ALT、Cr及MELD評分，其中MELD評分是近些年創立的一種新的終末期肝病病情判斷方法。有研究指出，該量表≥20分預測患者死亡的敏感性為100%，特異性達92.05%，是臨床上常用的急性肝衰竭病情判斷量表。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者干預前后2D SWE值對比

經評估對比，T0時，2組患者2D SWE對比差異無統計學意義(P>0.05)，T1、T2及T3時好轉組患者2D SWE數值呈下降趨勢，惡化組呈上升趨勢，惡化組患者2D SWE均高于好轉組(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者干預前后p SWE值對比

經評估對比，T0時，2組患者p SWE對比差異無統計學意義(P>0.05)，T1、T2及T3時好轉組患者p SWE數值呈下降趨勢，惡化組呈上升趨勢，惡化組患者p SWE均高于好轉組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預前后2D SWE值對比(kPa)

表2 兩組患者干預前后p SWE值對比(kPa)

三、兩組不同時刻臨床指標對比

經評估對比，T0時兩組患者ALT、Cr及MELD評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，T3時惡化組ALT水平低于好轉組，Cr及MELD評分高于好轉組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時刻臨床指標對比

注：均為T3時期惡化組與好轉組比較；T0時期兩組各指標比較均P>0.05

討 論

急性肝衰竭發展快、病情危重、預后差，死亡率極高，且現階段除人工肝及肝移植外尚無特效治療手段。早期支持性治療及對癥干預對提高急性肝衰竭患者預后、降低其死亡率具有重要意義，因而該病的早期評估及預后判斷尤其必要。隨著近些年超聲技術的進步，超聲剪切波彈性成像技術逐漸發展起來，成為急性肝衰竭的重要診斷方式[4]。單點剪切波彈性成像又稱為聲輻射力脈沖定量檢測，能夠通過測量剪切波的傳播速度來判斷肝臟硬度，該方法的優點為能夠形成二維圖像，可視性較強，但此方式檢測深度有限，局部聲波能量過大；實時二維剪切波彈性成像是通過聲脈沖使組織產生位移，而后檢測剪切波傳播速度并成像的一類技術，該方法的優點為能夠同時檢測肝臟的二維圖像及硬度，成功率較高，較為準確[5]。

王巧鳳等[6]就SWE技術在評估HBV感染相關肝病患者纖維化中的價值進行了探究，其研究結果顯示，不同病變期肝炎患者纖維化程度存在明顯差異，同時其SWE值也存在明顯不同，肝硬化組患者SWE值最高，感染恢復期患者SWE值最低。同時該研究還指出，慢性乙型肝炎患者SWE值顯著高于健康對照組。分析認為，肝纖維化會增加肝臟硬度，使肝臟彈性下降，因而肝臟受到外界壓力后變形程度變小，而SWE能夠對肝臟硬度進行檢測，反向可以推測肝纖維化進程，該方式的可信性較高。金潔玚等[7]也發現，慢加急性乙型肝衰竭患者臨床結局為好轉的患者其2D SWE值明顯低于臨床結局為肝移植或死亡的患者，同時其研究分析2D SWE評估慢加急性乙型肝衰竭預后的ROC為0.73，提示2D SWE在評估肝衰竭方面具有一定的應用價值。

本研究將60例急性肝衰竭患者按照預后情況分為好轉組與惡化組兩組，并就2D SWE及pSWE對急性肝衰竭患者預后的預測價值進行了探究，結果顯示，入院之初，兩組患者的2D SWE及pSWE數值對比差異無統計學意義(P>0.05)，而隨著臨床結局的差異，患者的超聲檢測結果出現較大的變化，惡化組患者的2D SWE及pSWE數值明顯高于好轉組患者。分析認為，2D SWE及pSWE最早并應用于肝纖維化程度的檢測中，上述兩種檢測方式都能形成肝臟的二維圖像，能夠較為準確地對病變部位進行定位，避免了傳統超聲檢測的盲目性。同時多項研究均指出，肝臟的硬度能夠反映肝臟炎癥或壞死的程度，因而肝臟的硬化程度與患者的預后存在極為密切的聯系。而本研究選擇2D SWE及pSWE檢測技術，能夠直接反映受試者肝臟的硬度，因而臨床參考意義較大。此外本研究中ALT、Cr等指標的檢測也側面印證了這一觀點。