209例妊娠20～40周系統B超篩查異常病例多學科會診結果分析

操 植， 冉利梅， 楊 星， 唐 瑤

(1．貴州醫科大學， 貴州 貴陽 550025； 2．貴州醫科大學附院， 貴州 貴陽 550004)

會診制度是醫療核心制度之一，會診質量是評價醫院醫療質量的重要指標[1]。 3個或3個以上學科同時參與的會診為多學科會診，對疑難危重病例往往需要多學科會診來確定相應的診斷和治療方案[2]。 產前系統B超篩查發現的異常胎兒診斷及預后問題較為復雜，往往涉及多個學科和社會倫理因素[3-4]，有必要對產前系統B超篩查中發現的異常胎兒予以多學科會診以明確進一步的診治方案[5-6]。本文對貴州醫科大學附屬醫院門診疑難病會診中心收集的209例妊娠20～40周系統B超篩查異常病例的基本資料和會診情況進行分析，探討多學科會診在產前異常胎兒篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日～2017年12月31日期間門診疑難病會診中心接收的妊娠20～40周系統B超篩查異常209例作為研究對象，排除無隨訪記錄及主要研究資料不全病例。

1.2 方法

由接診醫師提出會診要求，門診會診中心收集并檢查患者病歷資料，聯系會診專家，安排會診。由產科超聲醫師匯報病例，專家組集中討論形成治療方案；中心工作人員負責記錄會診資料，存檔備案。現回顧性研究209例20～40周系統B超篩查異常胎兒病例多學科會診資料，并統計分析；收集患者的一般情況、涉及科室、會診前后明確診斷數、診療建議及治療效果等資料。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者資料及會診科室分布

會診病例年齡為20～44(28.4±3.9)歲，平均孕周為(28.8±3.6)周；209例患者會診涉及科室32個，總計1 149人次副主任醫師及以上職稱醫師參加。參與會診前3位的科室為產科、新生兒科和產科超聲，見表1。

表1 會診相關科室分布Tab.1 Distribution of relevant departments of consultation

2.2 會診前后診斷

會診前診斷明確97例(46.41%)，會診后診斷明確196例(93.78%)，門診多學科會診后診斷明確病例數較會診前增加了99例(47.37%)。209例異常胎兒會診病例中有13例經多學科會診后仍無法確診，需轉院或進一步完善檢查。多學科會診結果顯示，胎兒單系統異常較多的是中樞神經系統系統、消化系統和心血管系統畸形，見表2。根據會診結果，對患者病情提出終止妊娠、產后治療和隨診觀察等相應的診療建議，由患者及其家屬決定胎兒最終去留。

表2 各類疾病會診治療建議Tab.2 Consultation treatment advice of various diseases

2.3 妊娠結局

會診后建議終止妊娠的90例孕婦行人工流產后診斷正確率為100%，建議隨診觀察的11例胎兒出生后未發現畸形，建議產后治療的95例中6例選擇終止妊娠、47例經產后治療痊愈、33例好轉、7例未愈、2例死亡。產后治療具體為胎兒出生后的矯正手術治療或藥物治療，以病理檢查結果、患者生理指標、功能恢復程度作為治療效果的評價指標，其中任意一項指標出現改善可判定為好轉，全部顯示正常即為痊愈。轉歸情況見表3。

3 討論

相關數據顯示，我國出生缺陷發生率為5.6%，每年新增出生時臨床癥狀明顯的缺陷患兒約25萬例，是導致早期流產、死胎、圍產兒死亡、嬰幼兒死亡和先天殘疾的主要原因[7-8]。近年來，國內多個大型醫療機構先后在產前診斷中引入多學科會診模式并在實踐過程中總結和報告了會診模式的效果。戴自奮等[9]回顧性分析多學科會診對胎兒出生缺陷治療的影響，發現多學科會診可提高出生缺陷診斷的準確性并改善預后。張林東等[10]研究分析產前疑難會診病例的診療現狀，發現多學科會診可簡化產前診斷的就診過程，提高了產前診斷的水平。沈淳等[11]研究認為孕婦參加產前多學科會診后，作出多學科的綜合評估，提高了治療結構畸形的診治率并改善預后。以上研究均顯示多學科會診有助于提高產前診斷的準確率，對異常胎兒的治療具有重要意義。目前，國內尚未發布產科會診的相關指標，對會診的開展方式、頻率等亦無明確規定。本院自2012年成立門診疑難病會診中心以來，年均接診患者近百例，其中又以產前疑難病例居多。此次統計的209例系統B超篩查異常胎兒病例時間跨度為3年，能較好的反應我院產前會診現狀，為總結評價產前多學科會診價值提供相關參考。

表3 各類疾病產后治療轉歸情況(n)Tab.3 Postnatal treatment outcomes of various diseases

本研究數據顯示，209名患者年齡跨度較大，超聲檢查時多數在25周以后，屬于中晚孕期，檢查結果較為可靠；產前會診總計涉及32個臨床科室，與產科相關的主要科室已全部覆蓋，更多臨床科室的參加有利于整合優勢資源，全面把握病情，為患者提供更精準可靠的治療方案；本研究中會診前診斷明確人數為97例，會診后診斷明確人數為196例，比會診前增加99例。說明多學科會診能夠在盡可能短的時間內明確病因，為精確診斷病情提供幫助；產前會診建議終止妊娠的90名患者行人工引產術后顯示診斷結果全部正確。11例建議隨診觀察的胎兒在孕期或出生后異常癥狀消退或好轉。95例建議產后治療的病例中，除少數可能考慮經濟和家庭因素選擇終止妊娠的病例，80名(89.89%)新生兒經治療后痊愈或好轉，說明經多學科會診后專家組診斷準確，制定了針對性的治療方案，治療取得了很好的效果。綜合上述分析，多學科會診可以為患者提供全面、專業的信息，包括異常胎兒的疾病類型、分娩指導、胎兒預后等，從而減輕孕婦及其家屬的經濟和精神負擔。與其他單病種疾病相比，產前異常胎兒疾病考慮到母體和胎兒雙重因素的共同作用，其發生、發展和預后問題更加復雜多樣，治療不當會給患者及其家庭帶來沉重的精神壓力和經濟負擔[12-14]。面對以往該類疾病較高的引產率[15-17]，建立產科多學科會診模式對產前診斷治療工作具有重要意義。當前，針對臨床治療中出現的產前疑難疾病采用多學科會診模式已成為公立綜合醫院的新趨勢，但由于不同醫院開展會診水平參差不齊，有待于通過不斷的經驗積累和學術交流來共同提高[18]。本院產科會診過程受專家隊伍、硬件設備、會診組織及患者主觀意愿等因素影響，如會診專家因故缺席、會診團隊分工不明、投影故障等將導致會診質量的降低；如缺少完整病例資料、部分患者對會診方案不予采納，則將妨礙診療的準確實施[19]。因此，在實施產科多學科會診時，需要在規范操作的基礎上，在實踐中進一步改進和優化。