瘢痕整形手術中的減張縫合技巧

陳立彬 武曉莉 陳宗安 Won Tehao 高振

【提要】 皮膚張力是導致瘢痕形成的眾多因素中的十分重要的環節。瘢痕整形手術中的減張縫合直接關系到瘢痕治療的預后。新型的“魚骨線減張縫合技術”，能提供高效、便捷、強大的減張效果，從而降低術后瘢痕增生、變寬的風險，提高瘢痕手術后的效果。

影響瘢痕形成的因素包括遺傳、年齡、局部皮膚張力、炎癥反應等，其中張力是病理性瘢痕形成的重要因素。研究表明，垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍。持續存在的張力可刺激成纖維細胞增殖，膠原纖維堆積形成增生性瘢痕。Aarabi等[1]在小鼠背部皮膚模擬了人類皮膚的張力環境，形成了增生性瘢痕，類似于人類瘢痕，并能維持6個月以上。Ogawa[2]用一個復雜的控制裝置來牽拉受傷的小鼠背部皮膚，觀察到表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的標本中也能發現類似現象。實時RT-PCR檢測顯示，周期性拉伸的皮膚樣本比靜態拉伸的皮膚樣本中生長因子和神經肽的表達更為強烈。臨床上，病理性瘢痕手術后，若切口張力較大，往往會出現瘢痕增生和復發。非病理性瘢痕手術后，張力較大的情況下，瘢痕容易變寬，從而影響手術治療瘢痕的效果。因此，瘢痕手術的預后與切口皮膚張力緊密相關。本文就瘢痕手術的減張操作方法進行總結。

1 手術切口設計

手術切口設計十分重要，不但要盡可能地切除病灶，還要盡量保留周邊正常可利用的皮膚。對于較寬、大的病灶，可以設計鄰近皮瓣，通過推進或旋轉等方式（圖1），在較小張力的情況下覆蓋縫合創面，同時還能防止切除過多的正常皮膚。此外，有些特殊的瘢痕手術在切除病灶后形成的創面因張力牽拉而與預期不同，故需在切除病灶后重新評估和設計切口縫合方案。

圖1 背部瘢痕疙瘩，采用改良菱形皮瓣轉移設計手術切口Fig.1 Keloid of the back,using modified rhomboid skin flap transfer to design the incision

2 切緣皮下游離

切除病灶后需將四周切緣的皮下組織向兩側進行剝離以增加切緣的活動度，一般通過組織剪或電刀在筋膜層進行剝離，要求層次清楚，減少出血，為減張縫合做好充分準備。

3 組織修剪

切口縫合之前，修剪切緣多余的真皮組織及皮下脂肪，使之與表皮齊平，有利于表皮、真皮層接近無張力的精細對合。此外，在胸、背、腹部等脂肪較多的部位，還可以去除創面底部多余的脂肪組織，以降低切口縫合時的張力。

4 減張縫合

減張縫合是瘢痕整形手術所有步驟中的重點，很大程度上決定了手術的預后。張力性切口需要在筋膜層進行強效有力的減張縫合。減張縫合技術的進步依賴于減張材料的更新換代與縫合技術的提高。以往傳統的減張縫線分為不吸收線與可吸收線。不吸收縫線最常用的是絲線、編織線、尼龍線等，由于長期不被組織吸收，所以減張效果較可靠，適合用于皮下組織較厚的部位。皮下組織菲薄處，不吸收縫線容易從皮膚透出，影響外觀，長期存留也可能出現線結反應等。常用的可吸收減張縫線主要包括：薇喬 （VICRYL）、抗菌薇喬（VICRYL PLUS）、PDS-Ⅱ等，盡管減張力度一般，維持時間也相對較短，但組織相容性較好，使用較多。近幾年來，倒刺縫線因具有很好的組織相容性以及關閉傷口的安全性[3-4]，已應用于許多整形外科手術中[5]。這類縫線無需打結，與傳統的間斷縫合相比，能更有效地降低手術傷口深部的張力，并大大節省手術時間，減少耗材的使用[3]。近兩年來，我們率先采用一種新型的可吸收減張縫線 （STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打結可吸收性外科縫線，俗稱“魚骨線”）進行傷口深層的減張縫合（圖2），該縫線原先主要用于普外科、骨科[6]等手術中。由于該縫線自帶全程倒刺，在縫合時（在無助手情況下）可輕易收緊縫線，高效關閉創面，所以被稱為“魚骨線減張縫合技術”。縫線倒刺的單向收緊使減張力度加大，留置體內吸收時間較長，能更好地滿足切口減張需求。該縫線的組織相容性好，無明顯排斥反應，避免了傳統縫線縫合的線結反應，并擴寬了大面積瘢痕直接切縫的適應證（圖3、4）。目前，臨床上使用最多的是3-0、2-0和1#“魚骨線”，根據實際切口的張力與切緣真皮厚度，可選擇適當型號的縫線進行減張縫合。

圖2 STRATAFIX Symmetric PDS Plus免打結可吸收性外科縫線Fig.2 STRATAFIX Symmetric PDS Plus Non-knotted absorbable surgical suture

圖3 背部巨大瘢痕疙瘩，采用"魚骨線減張縫合技術"筋膜層減張縫合關閉創面Fig.3 A large keloid on back,which was closed by deep fascia reduction suture with"fish bone tension-reduction suture technique"during the operation

圖4 胸部感染型瘢痕疙瘩，手術完整切除瘢痕，采用“魚骨線減張縫合技術”處理，配合放療，術后23個月時恢復良好Fig.4 A case of infected keloid on the chest was treated with"fish bone tension-reduction suture technique"by complete surgical resection of the lesion and combined with radiotherapy.Good result was achieved 23 months after operation

綜上所述，在瘢痕整形手術中需采用合適的術式或縫合線、縫合方式來進行有效減張，可節約手術時間，提高瘢痕治療的效果。其中，“魚骨線減張縫合技術”的引入，開拓了難治性瘢痕在手術治療領域的新思路。