許芝銀教授對甲狀腺癌的診斷及辨證治療經驗

李元英 許芝銀

摘要：中醫藥對甲癌術后緩解并發癥、降低癌轉移等風險起到積極的治療作用，總結許芝銀教授中醫藥治療甲狀腺癌術后治療經驗。許芝銀教教授認為甲狀腺癌術后患者實證居多，虛證為少，可虛實夾雜。痰瘀互結為基本證型，可兼有肝熱、氣陰不足、營血不足、脾虛、腎虛等。治療方面靈活用藥，藥味簡約，療效較好。

關鍵詞：甲狀腺癌;術后;中醫藥療法;專家經驗;許芝銀

中圖分類號：R581?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0004-04

甲狀腺癌是近20多年發病率增長最快的實體惡性腫瘤之一，年均增長6.2%。目前，甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位[1]，主要治療手段是手術及術后TSH抑制治療、I131等輔助治療。術后聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部切口瘢痕腫硬、周圍水腫等情況依然存在，雖不影響生存率，但對病人生活帶來困擾。中醫藥對甲癌術后緩解并發癥、降低再次患癌轉移等風險起到積極的治療作用。并與西醫治療手段優勢互補，可提高患者生活質量。

許芝銀教授為江蘇省中醫院主任中醫師，博士生導師，江蘇省“國醫名師”，享受國務院政府特殊津貼，中華中醫藥學會外科分會甲狀腺病委員會主任委員，中國中醫藥學會外科分會副主任，許芝銀教授從事外科臨床工作50余年，尤其對甲狀腺疾病有著豐富的臨床經驗，辨證準確，療效甚佳。筆者有幸跟隨許教授抄方，受益頗豐。

1?病因病機

1.1?現代醫學認為，其病因與發病機制尚不清楚。與遺傳、放射性損傷、碘及TSH、基因突變有關[2]。

1.2?中醫認為，甲狀腺疾病稱之為“癭病”，甲狀腺癌歸屬“石癭”范疇。①甲狀腺癌的基本病因病機。宋代《圣濟總錄》：“石癭泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭。石癭與泥癭則因山水飲食而得之。石癭難愈，氣癭易治?！惫湃艘颜J識到石癭的發病原因與環境飲食相關，較難治愈。陳實功《外科正宗.癭瘤》提到：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?！薄笆`”為氣機郁滯，久而入絡，血運不暢成瘀，痰濁與瘀血相搏結，結于頸前而成。許芝銀教授認為氣滯、痰凝、血瘀是癭病的病理產物，也是病因，是癭病的基本病機。這與古人對甲狀腺癌的病機認識是一致的。②甲狀腺癌與臟腑相關性?！鹅`樞·經脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰入毛中，環陰器抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈布脅肋，循喉嚨之后上入頏顙連目系，上出額與督脈會于巔。”原文中“循喉嚨之后”說明甲狀腺疾病與肝有密切的聯系，《圣濟總錄》：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，致經絡否澀，氣不宣通，結聚成癭?！备沃魇栊梗烧{節精神情志，促進精微吸收，維持氣血津液。肝疏泄不利，氣機不暢，津液輸布不利，血行不暢，日久結于頸前而成石癭。此外，肝失腎水之養，水不涵木，沖任失調，影響肝經循行，邪毒結于喉頸前成石癭。癌毒損傷“后天之本”，脾虛運化不健，聚濕加重痰瘀。與局部痰瘀之實形成虛實相雜之格局。故甲狀腺疾病與肝、脾、腎有關。

甲狀腺癌變經歷較長時間，實證居多;經手術創傷等因素，正氣被耗傷，素體虛弱，易致虛間雜。如癌變轉移切除，病勢纏綿，虛證居多。

2?診斷

許芝銀教授認為，除了遺傳、環境、社會因素外，現代檢查手段的提高，如多普勒彩超的應用，使甲狀腺癌檢出率大大提升。彩超的TI-RADS分級對甲狀腺癌的檢出率提升起到很大作用，特別是微小癌。目前各種TI-RADS分級標準依據：包括實性、低回聲、極低回聲、縱橫比>1，邊緣小分葉、不規則、微鈣化。韓國學者ParK JY等認為TI-rads3級惡性風險24%-50%，超聲圖表現為實性、低回聲、回聲均勻、邊界清晰的包塊。4級惡性風險51%-90%，超聲圖表現為：極低回聲、邊界不清、微鈣化、頸部周圍淋巴結異常等，1-2項提示惡性。5級惡性風險91%-100%，超聲圖像表現為：極低回聲、邊界不清、邊緣不光整、微鈣化、頸部周圍淋巴結異常等，超過3項提示惡性[3]。許芝銀教授認為，若甲狀腺腫塊形態不規則、邊界欠清楚、細小鈣化、縱橫比大于1、腫塊內血流豐富，或臨床觸診較硬者，懷疑惡性，建議先行細針穿刺活檢（FNA）。無論B超、臨床觸診發現疑似甲狀腺癌者，經FNA證實有癌細胞，一般建議手術。有研究發現微小乳頭狀癌（d<1cm）轉移率在30%[4]。如FNA發現非典型細胞，可密切隨診，病人焦慮者可手術，術中快速病理證實。

3?辨證論治

許芝銀教授強調中醫之靈魂在于辨證，辨證準確與否和療效直接相關。這就是為何不同中醫醫生治療同一個病人，效果迥異。現在醫學在甲狀腺癌早期發現、手術治療、TSH抑制治療、RAI治療方面的確有優勢，但對于術后并發癥如淋巴結轉移、聲音嘶啞、飲水嗆咳、TSH抑制治療敏感性過高、術后數年頸部不適感、甲狀旁腺功能減退，中醫藥可根據不同情況辨證施治，減輕不良反應。

許教授數十年臨床經驗發現，甲狀腺癌多屬虛實夾雜，實為氣、痰、瘀;虛為氣陰兩虛，脾氣、營血、腎精不足。虛實相互交雜，虛中有實，實中有虛。治療采用相應的治法有破氣化痰、行氣化瘀、清肝化痰、益氣養陰、健脾化痰、和營補血、補腎填精等。補益之中貫穿行氣、化痰、破瘀。

3.1?痰瘀互結證?多見于甲狀腺癌術后，殘余甲狀腺組織尚有結節，或頸周圍有腫大淋巴結，術中清掃不徹底，有轉移可能者?；蛐g后B超發現頸周淋巴結形態結構異常者。證見胸悶，納差，或頸部淋巴結腫大質硬，牽拉不適，唇甲紫暗，面色黯然，舌暗紅或紫氣、瘀斑，苔薄白或薄黃，脈細澀。

治療上許芝銀教授治擬行氣化痰、散結消腫加活血破瘀之法。以化痰散結之品加桃紅四物湯加減。善用丹皮、赤芍活血化瘀，且丹皮活血不留瘀;桃仁、三棱破血行瘀，加強活血之力;化痰方面，用郁金、青皮、陳皮以行氣化痰;茯苓、制南星祛濕化痰，僵蠶、生牡蠣、夏枯草散結化痰。對體質壯實者，可加山慈菇、貓爪草、澤漆散結兼抗癌，抑制或延緩淋巴結腫大、發展。《外科證治全生集》：“石癭者，堅硬不移，宜破結散?！薄侗静莩缭罚骸霸泶倘ワL化痰，敗毒攻毒”。癌為邪毒，皂刺辛溫，能軟堅散結、活血祛瘀、行氣行血?，F代藥理認為有抗癌、免疫調節的作用。[5]

許芝銀教授認為痰瘀互結證為甲狀腺癌的基本證型?！度~天士臨證指南醫案》：“久病氣機逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行，氣滯則瘀血不行。”痰阻則血難行，血凝則痰易生。痰停體內，久必化瘀，瘀血內阻，久必生痰。治療上化痰當先疏利氣機，氣行則痰行，氣行則血行。遣方用藥當以平和為主，慎用峻猛攻竄有毒有品，且注意調補五臟。脾為生痰之源，強調健脾利濕化痰，善用茯苓、陳皮、半夏。若夏天暑濕重，加藿香、佩蘭化濕醒脾之品。而非見痰治痰，見血治血。

3.2?氣陰兩虛證?多見于甲狀腺癌術后，甲狀腺素內分泌治療過程中，因個體反應敏感或甲狀腺素補充過量者。證見心悸，胸悶，自汗，頭暈頭痛，氣促，易感冒，心煩夜寐欠安，乏力，納差，口干咽燥，手足心熱，大便干，舌淡紅或紅少津，苔薄白，脈細無力。

甲狀腺癌主要治療手段是手術，甲狀腺癌手術范圍一般包括病變一側甲狀腺切除，甚至全部切除，以及附近淋巴結清掃。故甲狀腺被切除范圍越大，可能損傷神經、甲狀旁腺等，對人體產生不良影響越大，術后并發癥可能越多。為彌補甲狀腺素減少，術后以補充合成甲狀腺素為主的TSH抑制療法，常用劑量75-150 ug/d，初起以能耐受最大劑量為宜，使甲狀腺功能達到接近甲亢狀態。TSH接近0.1 mIU/L，有利于控制甲狀腺癌的復發轉移[6]。某些患者因自身調控失常，不能耐受，出現心慌、煩躁、自汗、夜寐差、乏力等類“甲亢”癥狀，需要減量?；蛘吣承┗颊呒韧行呐K方面慢性病，為使TSH達到合格水平補充的甲狀腺素后可能加重心功能負擔造成心臟不良事件。病人經過手術已氣耗津傷，若短時間外源性甲狀腺素不能耐受，致心陰不足，血不養心。陰陽互根互用，陰不斂陽，虛陽上浮，易出現煩躁、夜寐差，多汗等癥狀。

治療上許芝銀教授常用生脈飲加減。黨參補氣，天冬、麥冬養肺腎之陰，五味子斂氣，白芍柔肝斂陰，木靈芝、靈磁石安神定志。結合“氣滯、痰凝、血瘀”基本病機，治療兼理氣化痰行瘀，使用郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍等。中藥結合優甲樂，可降低TSH抑制療法帶來的甲亢化副作用，減輕患者心臟、精神方面的不適癥狀。

3.3?脾虛痰瘀?多見于甲狀腺癌術后，甲狀腺素補充不足或行I 131治療后出現。證見神疲乏力，四肢重困，納谷不香，面恍白，多痰，舌胖有齒痕甚至瘀斑，苔白膩，脈緩等癥狀。治以健脾化痰，破瘀散結。

許芝銀教授用四君子湯加減，黨參補中益氣、白術燥濕健脾，山藥健脾益胃、薏苡仁淡滲利濕、健脾除濕。久病必瘀，兼顧“氣、痰、瘀”基本病機，治療上協同理氣化痰行瘀，故在四君子湯基礎上加青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍等，補而不滯。

3.4?營血不足?多見于甲狀腺癌術后復發，或年邁體虛不能承受手術者，證見頭暈目眩、乏力、面色無華，偶有心煩、夜寐不安，舌淡，苔薄白，脈細。為營陰不足，陰血同源，血虛則陰損，陰虛則陽病，故既有頭暈、心煩、夜寐差的臨床表現，乏力、舌淡紅、脈細為虛損不足，治療上許芝銀教授以補血之四物湯合生脈飲加減，當歸活血補血、熟地養陰補血，白芍柔肝養陰，天冬、麥冬養肺腎之陰，五味子固澀斂陰，玄參涼血養陰，白蒺藜、雙鉤藤平肝熄風，潼蒺藜補肝益腎，煅龍骨、石決明、靈磁石平肝潛陽安神，夜交藤養血安神，合歡花疏肝解郁而安神。

3.5?肝郁腎虛?多見于中年、圍絕經期甲狀腺癌術后的女患者，經過手術及多種輔助治療出現月經不調者?；颊叱霈F乏力、腰酸腿軟、月經不調、量少、色淡。許芝銀教授認為是腎精不足，不能氣化，乙癸同源，肝血難化生。肝氣不暢，疏泄不利，則月經不調。治療上多用川斷、桑寄生、杜仲、山萸肉、補骨脂等填補腎精，結合行氣、化痰、活血基本治療之法，對甲狀腺局部控制腫瘤的生長及全身調節均有益處。

3.6?肝熱痰瘀?多見于青年患者，或體質壯實者，癌灶范圍小，手術僅行單側葉切除，未損傷神經、甲狀腺旁組織器官。證見面紅赤，心煩，氣粗，口臭，舌紅，苔黃膩，脈數。此為體質壯實之體，無乏力多汗心慌等不足的表現。脈數，為肝熱在舌脈上的表現，以黃連解毒湯加減。用黃芩清中焦肝膽之熱，輔以山梔子清三焦熱，夏枯草清熱散結，生地清熱涼血養陰，丹皮、赤芍清熱涼血活血不留瘀。青皮、郁金理氣，桃仁、姜黃破瘀行氣。山慈菇、牡蠣、皂刺散結消腫。

4?體會

四診取舍：中醫注重四診合參，臨床上并不是所有病人癥候與辨證是一致的，如甲狀腺癌術后患體質壯實者，證見面明潤、肌肉堅實、納可、毛發榮潤、二便調，舌紅苔薄白，脈沉細。舌紅及其他癥候辨為實證，脈沉細為虛證表現。舌診與脈診不一致，但與其他癥候一致，故應舍脈取舌。對舌、脈取舍中，應根據整體觀念，去偽存真，取舍自出。

病機之“虛實錯雜”：甲狀腺疾病基本病機是“氣、痰、瘀”，為“實”證，甲狀腺癌病久或手術范圍過大，損傷嚴重，術后屬“虛”，可“虛”與“實”并存，治療上既要補虛又不忘祛邪實，故根據辨證不同，益氣、養陰、健脾、補腎可兼行氣、化痰、破瘀。補氣不忘行氣化痰破瘀，才能補而留瘀;養陰結合行氣破瘀化痰，則陰液才能到達病位，健脾補腎兼行氣破瘀化痰，才能補而不滯。

善用“理氣化痰行瘀”之品：許芝銀教授使用青皮、陳皮、郁金、丹皮、赤芍的頻率很高。無論補虛或祛邪，均有理氣化痰行瘀之品伴隨。如天冬、麥冬、五味子配合郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍，鮮用純補;或黃芪、黨參、白術、茯苓配合郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍;或黃芩、山梔子配郁金、青皮、陳皮、茯苓、半夏、丹皮、赤芍。

若“痰”重加南星、半夏、澤漆、皂刺、牡蠣;若“瘀”重加桃仁、紅花、姜黃、三棱;若體質壯實加半枝蓮、山慈菇、守宮等攻癌毒之品。

用整體觀念看待甲狀腺癌：甲狀腺癌雖為局部的腫瘤，但可對起代謝、生殖等方面影響。許芝銀教授指出對于月經不調的女性，單純治療甲狀腺局部，[FL）][HJ2.6mm][SD1，1]僅用行氣化痰破瘀，有時療效不佳。應根據情況加補腎、健脾、補血、溫陽等治法。如女性月經不調、量少、經期短，男性功能障礙，伴有腰酸腿軟，夜寐差等表現者，治療上加補腎藥效果更佳。許芝銀教授常用熟地、桑寄生、菟絲子、杜仲、沙苑子等。若畏寒腰膝酸軟，加仙茅、仙靈脾、狗脊、鹿角片。患者有口渴易饑，舌紅少苔表現，為胃陰傷，許芝銀教授常用麥冬、玉竹、石斛潤燥養陰，益胃生津。

總之，隨之現代醫療水平的提高，越來越多的甲癌被發現，手術成為甲狀腺癌的主要治療手段。但對于手術造成的甲狀腺損傷對全身造成的影響，如乏力、心煩、寐差，僅僅補充甲狀腺素是不夠的。術后出現淋巴結轉移，復發再手術引起粘連、牽拉不適，中醫藥在這些方面都具有優勢。中醫可根據個體不同情況，辨證施治，減輕患者不適癥狀，延長帶瘤生存時間，提高生活質量。

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