頸椎“椎骨錯縫”觸診的研究進展

寧元率 顧非 何天翔

[摘要] 綜述國內外對于頸椎“椎骨錯縫”觸診的研究概況，分析傳統觸診方法的觸診內容和脊柱動態觸診的優越性，傳統靜態觸診的內容包括關節突關節的觸診，頸椎動量檢查和脊柱周圍軟組織的觸診。發現這類檢查方法雖然能一定程度上幫助臨床醫師定位診斷，但基本都是在靜態下完成觸診。活動是關節的基本功能，靜態觸診不能完整地反映脊柱節段的運動能力。動態觸診通過關節活動下感知局部活動受限、活動障礙、運動終末感等內容來判斷“椎骨錯縫”節段，相比傳統觸診具有優勢，但動態觸診的可靠性及可行性尚需進一步研究。

[關鍵詞] 頸椎;“椎骨錯縫”;靜態觸診;動態觸診

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0049-04

[Abstract] To summarize the research situation of cervical “subluxation” palpation at home and abroad， analyze the traditional palpation content and the superiority of spinal motion palpation， and consider that traditional static palpation include palpation of facet joints， cervical vertebra momentum examination and palpation of soft tissue around the spine. Although this type of examination method has been found to help clinicians locate the diagnosis to some extent， it is basically done under static conditions. Activity is the basic function of the joint， and static palpation does not fully reflect the ability of the spine segment to move. Dynamic palpation through the joint activity to sense local activity limitation， activity disorder， motor end sensation and other content to judge the“subluxation”segment， compared to traditional palpation has advantages， but the reliability and feasibility study of motion palpation needs further study.

[Key words] Cervical vertebra; "Subluxation"; Static palpation; Motion palpation

隨著生活及工作方式改變，頸椎病日益成為困擾人群健康的常見疾病。中醫學認為，頸段脊柱發生“筋出槽，骨錯縫”是頸椎病發生的基本病理基礎——“椎骨錯縫”。在臨床上，推拿醫師常運用觸診手法對“椎骨錯縫”節段進行評估并進行針對性的整骨手法治療，觸診貫穿脊柱推拿診療頸椎病過程的始終，因此觸診具有重要意義。西方整脊術（chiropratic）與中醫推拿在頸椎病的認識上具有異同點。中西方對于“椎骨錯縫”認識的不同，對頸椎的觸診也有著不同的理論和療效評價方法。手法是診斷、定位、評估“椎骨錯縫”位置的基本手段。根據文獻整理分析，發現目前頸部的觸診大多屬于靜態觸診[1-2]，缺乏規范的觸診程序、診斷性試驗研究及療效評價研究。而動態觸診己越來越多地顯示出其在評估脊柱功能受限中的優勢。以下就是國內外對頸椎“椎骨錯縫”觸診的概述。

1 國內外研究情況

近年來脊柱相關性疾病已經成為嚴重影響人類健康的重大隱患，烏魯木齊市某中醫醫院對就診患者進行問卷調查發現頸椎病患病率為48.5%[3]。“骨錯縫，筋出槽”理論是中醫傳統手法醫學診療脊柱傷科相關疾病的基礎[4]。“椎骨錯縫”是指當機體受到外來損傷或剪式應力后，致使骨關節正常解剖關系發生病理性改變，而產生微小的錯動，因不能自行復位，而引起局部腫脹、疼痛[5]。即《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所謂“骨節間微有錯落不合縫者”。隨著對脊柱功能與臨床聯系研究的深入，脊柱病變應包含結構病理與功能病理兩方面的內容。因此，“椎骨錯縫”已經從原來單純的結構病理現象即關節間解剖位置相對細微改變，轉化為既包含關節解剖的細微改變，還包含關節功能受限這兩方面內在統一的基本特征。傳統觸診方法往往是靜態的骨性標志觸診方法，隨著對“椎骨錯縫”認識的深入，臨床上單純脊柱靜止狀態下的觸診檢查已經不能完全反映“椎骨錯縫”關節功能受限這一特征，導致臨床診療的偏差。因此應結合對脊柱節段運動功能的評估即應用動態觸診的方法以完善臨床觸診操作規范。

1.1 靜態觸診

1.1.1 關節突的觸診? 棘突、橫突、關節突等，骨性結構是脊柱的主要結構，其在頸椎病的發生發展中具有重要作用，因此對其觸診是診斷“椎骨錯縫”的主要內容之一。傳統醫學中有關關節突關節的觸診方法多種多樣。馮天有[6-7]認為椎體是否發生位移可以通過棘突的偏歪來判斷，故認為棘突的觸診尤為關鍵，將棘突的觸診分為中心軸線、棘突尖線、棘突頂線、棘突側線四個部分，通過這四個方面的觸診來判斷椎體的位移程度及方向。其觸診方法有單拇指觸診法、雙拇指觸診法、三指觸診法等。而以棘突為主要觸診內容存在一定的爭議性。首先健康人群調查的數據顯示“發育性棘突偏歪”存在一定發生概率[8]。同時頸椎棘突的分叉結構，使得棘突在形態和長度上都不對稱，有些棘突左右兩側分叉有長短，在觸診的時候會明顯感覺到長的那側更近似偏歪的一邊，可能導致錯誤的臨床判斷。

張長江等[9]棘突偏歪存在三種情況：病理性棘突偏歪，代償性棘突偏歪和發育性棘突偏歪。認為病理性棘突偏歪往往是長期病理狀態下兩側肌力不對等，長期致使相應部位棘突偏歪，伴有局部肌張力增高及疼痛;代償性棘突偏歪是局部已經有炎癥發生，因程度較輕，自身可代償性地緩解，已經存在棘突偏歪但疼痛不明顯或沒有臨床癥狀;而發育性棘突偏歪則是先天骨性發育的原因導致的棘突不對稱，節段性偏歪，一般無臨床癥狀或癥狀輕微，可自行緩解，臨床意義不大。因此在觸診棘突等骨性標志物時，一定要結合軟組織等其他結構的觸診，但仍存在一定的偏差可能。

韋貴康教授認為脊柱相關疾病往往伴隨著棘突和椎體的偏歪，即“不正不通”[10]。首先先徒手檢查判斷“椎骨錯縫”的情況，強調仔細檢查包括錯位的前后、左右，肌肉的粗細、松緊等。在此基礎上對于脊柱的檢查時將錯位情況分為陰陽兩種：認為錯縫角度大、肌肉粗大緊張者為陽;錯縫角度小、肌肉細小松弛者為陰。根據陰陽辨證不同來進行下一步的治療，運用不同手法的選擇及選穴以求達到更好的臨床療效。

1.1.2 脊柱周圍軟組織的觸診? 椎旁軟組織包括了肌肉，韌帶等組織，是維持脊柱平衡的動力系統，即中醫學“筋”的范疇。中醫學認為“筋”的作用為“主束骨而利關節”。觸診是檢查軟組織情況的重要組成部分，對椎旁組織的觸診內容應包括肌肉的緊張情況、局部壓痛情況、筋膜的高張力狀態、膚溫的變化等檢查。即所謂“筋縱、筋橫、筋縮”等變化。其中，疼痛程度是觸診檢查軟組織情況的重點內容，疼痛往往伴隨著肌張力增高、結節樣改變、肌肉攣縮、關節活動障礙等情況，由于疼痛發生的地方較多發生在骨與韌帶結合點，故檢查時除了棘突的觸診，同時也應注重關節突關節、橫突位置的軟組織情況，這些部位更容易觸及陽性反應點。王立東[11]通過調查發現棘突偏歪時，棘突兩側壓痛不對稱的發生率為百分之百。韋以宗[12]提出圓桶樞紐學說，脊柱關節的紊亂導致脊柱運動力學的平衡被打破，出現如頸椎病導致腰背部出現相應的反應點的情況，提倡脊柱觸診的全面性，闡釋了關節與肌肉韌帶等周圍組織的關聯性，為中醫傳統“上病下治”提供理論依據。

1.1.3 頸椎動量檢查? 關節運動包括生理運動（physiological movement）和附屬運動（accessory movement）兩種形式，生理運動是骨骼間的隨意運動方式，如關節的屈、伸、內收、外展、旋轉等，而附屬運動則是關節面之間不能獨立完成的非隨意運動，是維持關節正常活動必不可少的一部分，一般不能主動完成，或并發于主動運動的過程中。頸椎動量檢查包括了主動和被動活動范圍檢查。頸椎屈伸運動范圍較大，其幅度平均為100°～110°，前屈運動幅度是脊柱中的最大者，完全前屈時，下頜頦部可抵觸胸壁，頭部的旋轉運動范圍，左右均為75°，頸部側曲都伴有旋轉運動[13]。在如此大的運動范圍下，頸椎的活動伴隨著耦合運動，僅通過常規的觸診不能完全反映其關節活動情況。近年來，椎間可動性檢查[14]已經被補充于頸椎動量檢查內容中。

1.2 脊柱動態觸診

動態觸診（dynamic palpation）[15]是指在患者脊柱運動時，通過觸診感知特定脊柱節段，確定節段運動鎖定或缺失的脊柱評估方法。動態觸診檢查主要包括：脊柱關節的主動運動、被動運動、脊柱節段可動性、關節活動的終末感（joint end feel）、彈性屏障（elastic barrier）。因此，評估運動范圍內的變化及其變化的性質，尤其是任何運動的終末階段的性質，對反映脊柱節段的本質特性十分重要。動態觸診檢查常用于診斷和評估頸椎的機械性損傷導致的功能障礙，其評估結果也被用作脊柱調整手法應用的定位標準。有學者[16]提出機械性頸痛：脊柱僵硬加重，局限性肌肉關節痛，病變節段局部變形或或節段活動度下降。因此，對于頸椎運動而言，頸椎大體運動幅度往往由主動運動所決定，而頸椎節段運動主要應用節段僵硬度測試，以評定頸椎節段間運動的幅度與質量。

1.3 “椎骨錯縫”觸診的臨床研究

國內文獻目前罕有針對“椎骨錯縫”觸診的臨床研究。馮宇等[17]曾通過螺旋CT脊柱三維重建的影像學結果與臨床醫師通過觸診結果相比較，以驗證觸診判斷椎間盤突出節段的診斷一致性，其研究的缺憾在于缺乏測試者間內部一致性系數，從而導致缺乏可靠的試驗信度數據。國外，Lakhani等[18]對頸痛患者運用動態觸診檢查其治療前后頸椎節段終末感改善情況。發現頸痛與關節終末感關系密切。但是動態觸診檢查者之間結果的信度效度研究仍缺乏有效臨床證據支持。主要由于診斷性試驗設計方法及統計學分析質量所導致。同時，缺乏成熟的在體疾病模型也是重要原因。Najm等[19]關于脊柱觸診診斷性試驗信度效度的系統綜述中指出，目前該研究方向的主要難點在于“金標準”的缺失，其所引用文獻中常采用“金標準”的替代標準，如實際標準（疼痛視覺量表）、專家共識、臨床隨訪數據、預后標準等。

2 當前問題

目前對于脊柱觸診的研究缺乏詢證醫學證據與“金標準”。在查閱關于觸診研究的綜述中發現[20-26]，與觸診有關尤其是脊柱動態觸診的研究均使用了機械性替代模型，常忽略軟組織對節段運動產生的影響。在數據采集時，往往只有關節突關節內注射被用作在體“金標準”來評定頸椎疼痛。有關“椎骨錯縫”恰當的在體模型仍是研究的難點

影像學檢查可用于診斷骨傷科疾病，但其可適用的范圍仍有爭議。張彥等[27]認為X線片可反映頸椎正位、側位、斜位的影像情況，但“椎骨錯縫”在其中未必有所體現，骨錯縫僅是細微關節的錯亂，三個軸面不足以反映有障礙節段。而臨床發現功能障礙節段在影像學上也可能不存在明顯變化。因此，影像學上脊柱生理曲度改變、雙突征、椎體和關節增生、和棘突偏歪、椎間隙改變作為頸椎病的診斷依據是毋庸置疑的，而作為“椎骨錯縫”的依據是否充分仍存有爭議[28]。

目前，臨床醫生的“手摸心會”仍是診斷中醫學“椎骨錯縫”重要方法。傳統的觸診方法大多在脊柱靜止狀態下進行，而脊柱的功能往往反映在日常運動中，脊柱的運動功能障礙是“椎骨錯縫”主要的臨床表現。因此如何更確切、更客觀地評估脊柱的運動功能是脊柱觸診迫切需要解決的問題。

3 展望

傳統的觸診方法基本是靠醫者摸骨、肌肉、筋脈及患者的主觀感受為基礎來判斷病患所在，但是缺乏規范和合理的判斷方法。雖然臨床影像學的發展使得對“椎骨錯縫”的判定具有一定的指導價值，但對推拿醫師而言，觸診的可操作性及實用性仍不可替代。提高觸診臨床應用的有效性、合理性，才能進一步提高“椎骨錯縫”診斷的效率。因此，需要開展以循證醫學診斷性試驗方法為基礎的臨床研究，采集大量臨床數據以客觀評價“椎骨錯縫”觸診方法的科學性、優越性和實用性，并能夠通過綜合影像及其他客觀、半客觀指標為基礎，形成針對“椎骨錯縫”的完整臨床評估內容，從而完善推拿治療脊柱疾病的評價體系。

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（收稿日期：2018-07-24? 本文編輯：蘇? ?暢）