右歸丸干預骨質疏松性脊柱骨折術后恢復的臨床研究

陳昱希

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000）

0 引言

脊柱骨折是骨質疏松癥（OP）的常見并發癥，其特點是患者在日常生活中，無需較大外力作用即可發生，以絕經婦女多見，60-70歲發病最高。臨床病例多見骨折發生部位為T12，其次L1、T11，再次為以上椎體的臨近椎體，頸椎骨折幾乎沒有。目前在治療方面[1]，以非手術治療為主，微創手術如經皮椎體成形術（PVP）、以及由其發展而來的后凸椎體成形術（PKP）可有效緩解疼痛，早期下床活動；僅少數有神經癥狀者給予前路或后路手術，輔以內固定。骨質疏松性脊柱骨折術后引起二次骨折的原因眾多[2]，PVP、PKP術相關因素等，同時多數研究資料表明都與患者嚴重骨質疏松癥本身密切相關，甚至結論上把是否堅持抗骨質疏松治療列為首要因素。因此，在該類骨折患者術后的康復治療中，應當強調抗骨質疏松。目前骨質疏松治療方面[3]多采用聯合協同用藥，同時結合中藥湯劑改善骨質量也得到臨床研究證實，但理論研究涉及較少、臨床應用尚不普遍，是抗骨質疏松治療從而預防二次骨折的可行研究方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例源于自2017年8月-2018年8月收治的42例骨質疏松性胸腰椎骨折并行經皮椎體后凸成形術（PKP術）的患者，采用隨機數字表分組法分為觀察組21例和對照組21例，兩組患者術前均經過檢查確診為骨質疏松性胸腰椎骨折[3]。

1.2 手術方法

臨床PKP術前后相關治療。

1.3 術后治療

1）對照組:口服鈣爾奇地（碳酸鈣D3片，每片含鈣600mg、維生素D3125mg，po.每日2次，一次1片）。

2）觀察組:在基礎上加以右歸丸湯湯劑。

1.4 觀察指標

1.4.1 骨代謝生化指標（Ca、P、ALP）

分別觀察兩組術前、術后1、2周的指標變化。

1.4.2 疼痛VAS評分

分別觀察兩組術前、術后1、2周VAS評分變化。

1.4.3 胸腰椎BMD值

分別觀察兩組術前、術后9、18周胸腰椎BMD值變化。

1.4.4 脊柱功能ODI指數評分

分別觀察兩組術前及術后2、9、18周脊柱功能ODI指數評分比較

1.5 統計學方法分析

2 實驗結果

2.1 兩組骨代謝生化指標（Ca、P、ALP）組間比較

術前及術后1、2周均無明顯統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組骨代謝生化指標（Ca、P、ALP）組間比較

2.2 兩組患者VAS評分、胸腰椎BMD值比較

兩組患者治療前、術后1周VAS評分無統計學差異（P＞0.05），術后2周觀察組優于對照組（P＜0.05）；治療前腰椎BMD值接近（P＞0.05），術后9周兩組胸腰椎BMD值無統計學差異（P＞0.05），術后18周觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者術前、術后1周、術后2周VAS評分比較

表3 兩組患者術前、術后9周、術后18周胸腰椎BMD值比較

2.3 兩組術前及術后2、9、18周脊柱功能ODI指數評分比較

術前及術后2周、9周無統計學差異（P＞0.05），術后18周，有統計學差異（P＜0.05），觀察組明顯優于對照組，見表4。

表4 兩組脊柱功能ODI指數評分比較

2.4 兩組病例在傷椎鄰近節段再發骨折數經配對的卡方檢驗，P值=0.041＜0.05，差異有統計學意義，觀察組治療胸腰椎骨質疏松性骨折在減少傷椎鄰近節段再骨折方面優于對照組治療方案。見表5。

表5 兩組傷椎鄰近節段再發骨折的人數比較

3 討論

3.1 骨質疏松性骨折的特點

3.1.1 現代西醫認識

自35歲開始，人的骨量水平開始逐漸下降，但因骨量丟失的進程較為緩慢而不易察覺，圍絕經期婦女和60歲以上的人群骨量丟失更為嚴重，臨床上需重點檢測。伴隨骨量的丟失，引起骨質疏松的危險因素將增加，逐漸發展成為骨質疏松癥（OP）。OP初期表現為骨痛、肌肉萎縮等，病情進展易發生骨質疏松性骨折，脊柱的胸腰段、髖部、腕部是骨質疏松性骨折高發的部位[4]。

3.1.2 中醫辨證認識

根據骨質疏松癥的臨床表現，屬“痿證”范疇，病位在骨，其本在腎?！端貑栶粽撈吩?“腎主身之骨髓......腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。本病的發生、發展與“腎氣”密切相關?！端貑柲娴粽撈吩?“腎不生，則髓不能滿。”《素問六節臟象論篇》云:腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨?！币虼斯琴|疏松癥的病因病機可歸納為:腎虛精虧，正虛邪戀，先天不足。中醫理論認為，其基本病機是以腎精虧虛，骨髓化源不足，不能營養骨骼為主，夾雜肝虛、脾虛、血瘀等其他因素，以腎虛骨骼失養為本，脾胃虛弱、肝虛血瘀為標，乃本虛標實之疾患。

中醫強調辨證施治，認為腎主骨，骨質疏松癥多見虛、瘀，臨床治療以補腎為主，補肝脾、活血化瘀為輔[5]。補肝腎具有雙向調節人體代謝的作用，同時能夠增強生殖腺機能從而促進骨的合成。輔以活血化瘀，可促進血液循環，改善骨營養，同時減輕疼痛癥狀。

3.2 右歸丸的基礎理論

OP病位在骨，以腎虛為本，當以補腎為治療大法。根據“腎藏精，主骨生髓”的理論，年老體弱、腎精虧虛、骨髓失充、骨骼失養加上外傷跌仆引起的氣滯血瘀為骨質疏松性脊柱骨折的病機。右歸丸出自《景岳全書》，具有溫陽補腎，填精益髓的作用，為治療命門火衰證的常用方，以之加減治療OP，是取其補腎強腰之功。現代研究表明[6]，補虛藥含有大量營養物質和微量元素，可影響機體代謝。補腎中藥具有抑制破骨、促進成骨活動的雙向調節功能。如淫羊藿可促進成骨細胞增殖、抑制破骨細胞活性與骨吸收，且有雄激素樣作用，可提高機體免疫力；補骨脂有雌激素樣作用，可增強機體免疫和造血功能；杜仲可增強腎上腺皮質功能，并有鎮痛作用；白芍、麥冬[7]有增加機體免疫，抗衰老等作用。

3.3 中藥在抗骨質疏松中的應用及發展

防治OP需要系統服用藥物并長期觀察，尋找價廉有效的抗OP藥物一直是熱門研究，臨床上中藥具有種類繁多，簡便易得，服用方便，副作用小等優勢。根據中醫理論“腎精化髓，髓生骨”，推斷促進腎精生成的中藥皆有一定的抗OP作用；先天之精藏于腎，后天之精化源于水谷精微，故此類中藥普遍具有補腎強骨、健脾益胃的功效。

黃和濤、潘建科等人[8]通過收集2013年至2015年三大主流數據庫治療OP的處方，運用算法研究進行數據挖掘從而得出中藥處方治療OP的用藥規律，發現抗OP的中藥主要以補陽藥、補血藥和活血化瘀藥為主。文獻研究表明，應用于抗OP治療的中藥中，淫羊藿、地黃、黃芪、骨碎補、丹參、補骨脂、葛根、當歸、杜仲使用次數較多[9-10]。中藥抗OP主要是通過對機體進行調節，恢復其內在功能，如通過調節下丘腦-垂體-性腺軸促進性腺激素的分泌；抑制破骨細胞，促進成骨細胞增值，恢復骨骼代謝平衡；調節體內微量元素，中藥所含的豐富微量元素可促進骨形成或抑制骨吸收[11]。同時，中藥具有復方作用，能夠調節人體多個系統的功能，起到綜合治療的目的，因此在臨床上用于防治OP倍受人們的關注。

3.4 抗骨質疏松治療與預防術后二次骨折

骨質疏松性脊柱骨折術后引起二次骨折的原因眾多，PVP、PKP術后生物力學因素、注入椎體骨水泥量、骨水泥椎間盤內滲漏、術前椎體內裂隙征方面等，同時多數研究資料表明都與患者嚴重骨質疏松癥本身密切相關，甚至結論上把是否堅持抗骨質疏松治療例為首要因素。因此在該類骨折患者術后的康復治療中，應當強調抗骨質疏松。研宄表明，骨細胞可對負荷、應力及藥物做出反應，但其機制尚未明確。故要充分預防骨質疏松，必須充分了解相關因素對骨代謝的調節，并針對性進行干預。中藥湯劑干預骨質疏松治療在臨床上療效顯著，胡旭光[12]對66例絕經后胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料進行回顧性研究，結論示聯用固腎益精湯和碳酸鈣預防絕經后胸腰椎壓縮性骨折患者再次骨折較單用碳酸鈣組的臨床效果顯著。目前骨質疏松治療方面多采用聯合協同用藥，同時結合中藥湯劑改善骨質量也得到臨床研究證實，但理論研究涉及較少、臨床應用尚不普遍，是抗骨質疏松治療從而預防再發骨折的可行研究方向。

綜上所述，右歸丸用于臨床PKP術后抗骨松治療促進患者術后恢復方面療效明顯，并提示有降低術后二次骨折的有益可能，可為將來進一步研究的著手方向。由于條件限制、臨床獲取的樣本量偏少，同時對于右歸丸的藥理作用沒有深入研究，相應骨轉換生化標志物等未進行進一步的臨床對照或實驗室研究，對服用本方的遠期療效以及是否有副作用還待繼續隨訪觀察。未來仍需要開展更多臨床大樣本的對照研究、高質量動物實驗研究來佐證右歸丸的臨床療效。