皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑療效觀察

張孟麗 張二佳 黃玉清

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[摘要]目的：觀察皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑的療效及安全性。方法：分析在筆者科室進行皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療并隨訪3次以上的23例黃褐斑患者資料，利用黃褐斑面積及嚴重程度評分（Melasma Area and Severity Index，MASI）和醫生整體評價法（Physician Global Assessment，PGA）對療效進行評估，并記錄不良反應。結果：23例黃褐斑患者經過3次治療后，平均MASI評分較治療前下降3.38±4.37，差異有統計學意義（P=0.001）。其中15例采用光斑6mm，能量密度0.71J/cm2治療，8例采用光斑8mm，能量密度0.4J/cm2治療，兩組MASI評分較治療前均有統計學意義（P=0.009，P=0.034），但兩組比較，差異無統計學意義（P=0.452）。此外， 根據PGA評分，3次治療后黃褐斑為輕度改善。不良反應主要表現為輕微的紅斑。結論：皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑安全、有效。

[關鍵詞]黃褐斑;皮秒;翠綠寶石激光;點陣激光;衍射微透鏡陣列技術

[中圖分類號]R758.4+2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0004-04

Efficacy of the Fractional Picosecond Alexandrite Laser in the Treatment of Melasma

ZHANG Meng-li，ZHANG Er-jia，HUANG Yu-qing，LIN Tong

（Department of Cosmetic Laser Surgery，Hospital of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Nanjing 210042， Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To investigate the efficacy and adverse reactions of the fractional picosecond Alexandrite laser in melasma treatment. Methods ?The patients with melasma treated with the fractional mode of picosecond Alexandrite laser in our department and followed up for more than three times were retrospectively analyzed. The efficacy was evaluated by the Melasma Area and Severity Index （MASI） and the Physician Global Assessment （PGA）. Related adverse reactions were documented in detail. Results ?A total of 23 patients with melasma were analyszed in our study. After 3 treatments， the MASI score decreased by 3.38±4.37， and the difference was statistically significant （P=0.001）. Among them， 15 were treated with a 6-mm spot size and energy density of 0.71 J /cm2， 8 were treated with an 8-mm spot size and energy density of 0.4 J /cm2. The changes of their MASI score in each group were statistically significant （P=0.009 and P=0.034 respectively）， but the differences between the both groups were not statistically significant （P=0.452）. Besides， according to the PGA score， the melasma was slightly improved with 3 treatments of picosecond Alexandrite laser. Adverse reactions were mainly characterized by mild erythema. Conclusion ?The fractional picosecond Alexandrite laser with a diffractive lens array is safe and effective in the treatment of melasma.

Key words： melasma; picosecond; alexandrite laser; fractional laser;diffractive Lens array

黃褐斑是一種臨床常見的獲得性色素增加性皮膚病，表現為無自覺癥狀的淡褐色至深褐色的色素斑，通常對稱分布于面頰部、前額、顳部、口周等部位，大小不一，形態不定，影響容貌，給患者帶來精神上的痛苦，影響患者的生活質量。雖然治療方法眾多，但療效欠佳。皮秒翠綠寶石激光是近年來新發展的激光設備， 其點陣模式不僅可刺激膠原蛋白生成，起到嫩膚作用[1]，還可以提亮膚色，改善色素沉著。許多文獻報道了皮秒激光在治療各種色素性疾病方面的療效，但是在黃褐斑治療方面的文獻報道相對較少。筆者回顧性分析了2016年5月-2018年5月科室利用皮秒翠綠寶石激光治療的黃褐斑病例，以評估皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑的療效與安全性。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2016年5月-2018年5月在筆者科室接受皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療的黃褐斑患者資料。共23例黃褐斑患者符合要求并納入分析，均為女性，年齡28～50歲，平均年齡（40±6）歲，Fitzpatrick 皮膚類型：18例為Ⅲ型，4例為Ⅳ型，1例為Ⅴ型。黃褐斑臨床分型：73.91%為蝶形型，21.74%為面中型，4.35%為泛發型。病程1～20年，平均病程（6.8±5.6）年，其中8例有治療史。

1.2 入選及排除標準：①符合診斷標準的黃褐斑患者[2];②治療記錄卡個人信息、照片資料完整;③至少治療及隨訪3次;④治療過程中始終采用皮秒翠綠寶石激光同一種點陣模式進行治療。排除標準：①資料不全可能影響診斷及療效評價者;②同時進行口服或外用藥物治療者;③治療前或治療過程中采用其他激光或皮秒翠綠寶石激光其他模式進行治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療前準備：對患者進行詳細的病史采集，簽署知情同意書。清潔治療區皮膚，征求患者同意后，拍攝患者面部正位及雙側45°斜位照片。治療前對治療部位皮膚消毒，醫生戴護目鏡，患者戴眼罩。

1.3.2 治療過程：采用皮秒翠綠寶石激光（Picosure，美國Cynosure公司）的FOCUSTM手具（點陣模式）進行治療。激光波長755nm，頻率5Hz，脈寬750ps，利用兩種點陣模式進行治療：①光斑6mm，能量密度0.71J/cm2;②光斑8mm，能量密度0.4J/cm2。每次治療1遍，治療間隔為1周～2月，術后冰袋冷敷30min。囑患者術后避免日曬，外用防曬霜（SPF>30，PA+++）。

1.3.3 療效評價：每次治療前及隨訪時均拍攝照片，盡可能采用相同的光線、角度及距離。由兩名不參與研究、具有本專業知識背景的醫師根據黃褐斑面積及嚴重程度評分（Melasma Area and Severity Index，MASI）[3]和醫生整體評價法（Physician Global Assessment，PGA）[4]對黃褐斑治療前后療效進行評價。MASI評分[3]：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量。皮損面積評估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10% 四個區域進行評估。依皮損在這四個區域的比例，分別計分：1分為<10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分：計為0～4分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。最大為48分，最小為0。PGA評分[4]：根據皮損治療后殘留情況，計為0～6分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為皮損基本被清除（≥90%），2分為皮損明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50%～74%），4分為輕度改善（25%～49%），5分為無改善（<25%），6分為較治療前加重。此外，對治療中出現的不良反應進行總結。

1.4 統計學方法：采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本T 檢驗，P<0.05有統計學差異。

2 ?結果

2.1 療效評價

2.1.1 MASI評分：如表1所示，23例患者經過3次治療，MASI值下降3.38±4.37，差異有統計學意義（P=0.001）。其中有15例患者治療了5次并完成隨訪，MASI評分由治療前14.47±7.42降低為10.20±6.33（治療3次后）和9.62±5.11（治療5次后），MASI變化值分別為4.27±4.83和4.85±4.45，與治療前相比，差異均有統計學意義（P=0.004和P=0.001）。隨著治療次數的增加，MASI評分進一步降低，但治療3次和治療5次進行比較，兩者無統計學差異（P=0.557）。

23例黃褐斑患者中，15例采用了點陣模式下6mm光斑治療，治療3次后，MASI評分由治療前的12.76±7.76降低為8.88±5.30，差異有統計學意義（P=0.009）。8例采用了點陣模式下8mm光斑治療，治療3次后，MASI評分由治療前的14.18±6.29降低為11.74±7.50，差異有統計學意義（P=0.034）。但兩組之間比較，差異無統計學意義（P=0.452），見表2。典型病例治療前后圖片見圖1。

2.1.2 PGA評分：經過3次治療，23例黃褐斑患者的平均PGA評分為4.09±1.24（皮損清除率25%～49%），提示平均療效為輕度改善。其中1例為明顯改善，9例為中度改善，4例為輕度改善，5例無改善，4例皮損較治療前加重。

2.2 不良反應：治療后所有患者均出現輕微的紅斑和水腫，6mm光斑組較8mm光斑組紅斑略明顯，持續30min至數小時緩解。無滲血滲液、結痂脫屑、色素減退或其他不良反應發生。

3 ?討論

黃褐斑是一種常見的獲得性、良性色素代謝障礙性疾病，表現為面部對稱性的色素加深。本病好發于深膚色人種即皮膚類型Ⅲ～Ⅳ型人群，亞洲人發病率高，不同人種發病率有所不同，8.8%～40.0%[5]。多見于育齡期女性，但絕經期婦女、未婚青年女性及男性也可發生。黃褐斑的發病機制尚未明確，可能與下列影響因素密切相關：紫外線照射、性激素水平變化、遺傳易感性、化妝品使用不當、血管內皮細胞功能及血液流變學、妊娠、口服避孕藥、甲狀腺異常、環境污染、光敏性藥物、精神因素、皮膚炎癥及屏障功能紊亂等[6]。由于影響容貌，嚴重降低了患者的生活質量[7]。

目前，對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療手段，其治療包括一般治療、口服與外用藥物治療、化學剝脫、微針[8]以及多種激光與光子治療[9]。一般治療包括避免日曬、使用防曬霜、停用口服避孕藥、調節睡眠及情緒等，常用的外用藥物包括氫醌霜、熊果苷乳膏及含有氫醌、維A酸及糖皮質激素的復方制劑[10]。而近年來氨甲環酸在黃褐斑治療中的作用也逐漸得到臨床醫生的認可[11]。激光與強脈沖光治療一直是黃褐斑物理治療中的重要手段，如強脈沖光[12]，大光斑低能量Q開關激光[13]及多種剝脫性與非剝脫性點陣激光[14]，但在治療過程中，傳統激光與強脈沖光的光熱效應容易造成炎癥反應，進而加重黃褐斑。

皮秒激光是近年來激光領域的重大發展[15-16]，在多種皮膚疾病尤其在色素性疾病如太田痣等方面具有治療優勢。它的脈寬更短，不僅能產生光熱效應，還能產生更強的光機械效應，故更容易清除色素顆粒，但對周圍正常組織的熱損傷極小，因此大大降低了傳統Q開關激光熱損傷導致的炎癥后色素沉著發生率。Chalermchai等[17]利用1 064nm皮秒激光點陣模式聯合外用氫醌治療黃褐斑，能量1.3～1.5mJ/microbeam，間隔4周，治療3次后，mMASI評分降低4.18±2.03，較單獨外用氫醌組（3.52±1.40， P=0.035）降低有統計學差異，表明皮秒激光點陣模式在治療黃褐斑方面具有一定療效。

皮秒翠綠寶石激光波長755nm，脈寬550～750ps，其點陣手具采用FOCUSTM衍射透鏡微陣列技術（Diffractive Lens Array，DLA），可使激光器發射的能量重新聚集，使得70%的能量發射到面積約10%的皮膚靶組織上，形成了低能量背景區環繞高能量區的能量輸送模式，此種模式可進一步提高治療的有效性，同時減少周邊組織損害，提高治療安全性[18]。本研究回顧性分析了皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑的療效，結果提示治療3次和5次后，患者平均MASI評分均較治療前明顯降低;PGA評分提示治療3次后平均黃褐斑療效呈輕度改善。隨著治療次數的增加，MASI評分進一步降低，提示增加治療次數可能進一步提高療效。但治療3次和治療5次進行比較，兩者無統計學差異，可能與本研究樣本數及治療次數偏少等有關，需擴大樣本量及適當增加治療次數以進一步評估治療次數與療效的關系。此外，6mm和8mm兩種光斑均能有效降低黃褐斑的MASI評分，但兩者之間比較差異無統計學意義，鑒于本研究的局限性，故需設計前瞻性臨床試驗來進一步評價點陣模式下不同光斑的療效差異。治療后不良反應輕，主要表現為一過性輕度紅斑，對工作生活影響較小。

總之，皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑有一定療效，且相對安全，臨床工作中需進一步探索其最佳治療方案。

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[收稿日期]2019-03-26

本文引用格式：張孟麗，張二佳，黃玉清，等.皮秒翠綠寶石激光點陣模式治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫學，2019，28（5）：4-7.