結構化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預中的應用

白燕玲 馮艷玲 鄧小芬

[摘要]目的：探討結構化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷負壓封閉引流（VSD）干預中的應用及價值。方法：選取2016年9月-2018年9月筆者醫院接受VSD治療的小腿皮膚軟組織撕脫傷患者98例，開展前瞻性研究。按抽簽的隨機方法，將所有患者分為兩組，每組各49例，其中對照組采用常規護理，觀察組實施結構化管理模式，干預時間為住院期間至出院后3個月。對比兩組傷口創面感染情況及愈合時間，并分別于護理前及結束時，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、簡化Fug1-Meyer量表（FMA）、功能性步行量表（FAC）及住院患者護理滿意度調查量表評價兩組患者負性情緒、下肢運動功能、步行功能及滿意度。結果：觀察組創面感染率為6.12%，顯著低于對照組的20.41%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組創面愈合時間顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組護理后SAS、SDS評分均顯著低于護理前及對照組護理后（P<0.05），FAC、FMA評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05）。觀察組護理實施后健康教育、人文關懷、服務可及性、質量及安全、總量表評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05）。結論：采用結構化管理模式能有效緩解小腿皮膚軟組織撕脫傷患者VSD治療時的負性情緒，減少創面感染發生率，縮短創面愈合時間，促進患肢功能早期恢復，提高患者護理滿意度。

[關鍵詞]結構化管理模式;皮膚軟組織撕脫傷;負壓封閉引流;創面感染;焦慮;抑郁

[中圖分類號]R758.63 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0154-05

Application of Structured Management Model in VSD Intervention for Skin and Soft Tissue Avulsion Injury of Leg

BAI Yan-ling，FENG Yan-ling，DENG Xiao-fen

（Department of Orthopedics，Nanhai Hospital，Foshan People's Hospital，Foshan 528200，Guangdong，China）

Abstract： Objective ?In order to observe the value of structured management model in the intervention of vacuum sealing drainage （VSD） for skin and soft tissue avulsion injury of leg. Methods ?98 patients with skin and soft tissue avulsion injury of the lower leg treated by VSD from September 2016 to September 2018 were included in this prospective study. According to the random method of drawing lots， all the patients were divided into two groups， 49 cases each， among which the control group adopted the conventional nursing mode， the observation group implemented the structured management mode， and the intervention period was from hospitalization to 3 months after discharge.Compared two groups of wound and the healing time， wound infection situation and in nursing before and at the end of the self-evaluation of anxiety scale （SAS）， depression self rating scale （SDS）， the simplified Fug1-Meyer scale （FMA） and functional walking scale （FAC） and hospitalized patients nursing satisfaction survey scale evaluation of two groups of negative emotion and lower limb motor function， walking function and patient satisfaction. Results ?The wound infection rate in the observation group was 6.12%， significantly lower than that in the control group （20.41%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）; The wound healing time in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The scores of SAS and SDS in the observation group were significantly lower than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）， and the scores of FAC and FMA were significantly higher than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）. The scores of health education， humanistic care， service accessibility， quality and safety， total scale in the observation group were significantly higher than those before nursing and after nursing in the control group （P<0.05）. Conclusion ?Structured management model can effectively alleviate negative emotions， reduce the incidence of wound infection， shorten the wound healing time， promote the early recovery of limb function， and improve the patients'nursing satisfaction in VSD treatment of leg skin and soft tissue avulsion injury.

Key words： structured management mode; skin and soft tissue avulsion injury; vacuum sealing drainage; wound infection; anxiety; depression

小腿皮膚軟組織撕脫傷為臨床常見的皮膚缺損，通常清創術后用負壓傷口療法治療及護理創面，并擇期行皮瓣移植術等來閉合創面。負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）是治療皮膚缺損創面的有效手段，與傳統引流方式相比，能實現主動高效引流，確保引流通暢，加速創面愈合，減少抗生素使用，安全無毒副作用，減少患者痛苦[1]。有報道稱使用VSD技術治療下肢大面積撕脫傷，能有效控制感染，加快創面愈合，緩解患者痛苦，縮短住院時間[2]。但有資料顯示，VSD治療時容易出現VSD護創材料干結變硬、引流管堵塞等問題，影響預后，故強化VSD護理尤為重要[3]。既往報道稱常規護理模式缺乏完善的管理監控及可行的工作流程，護士無法及時有效落實各項措施[4]。而結構化管理模式作為一種新型護理模式，能實現護理內容程序化和標準化，促使護理人員有計劃、有目的地進行干預，對降低臨床護理負擔、提高護理質量、改善患者預后具有重要意義，已廣泛應用于ICU失禁相關性皮炎等護理工作中，但目前關于其在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預中的價值尚未見報道[5]。基于此，本文開展前瞻性研究，旨在明確結構化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預中的價值，現將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年9月-2018年9月于筆者醫院接受VSD治療的98例小腿皮膚軟組織撕脫傷患者。按抽簽隨機方法，將所有患者分為兩組，每組各49例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①經臨床查體、實驗室檢查、影像學檢查證實為小腿大面積皮膚軟組織撕脫損傷，均因外傷所致，屬片狀皮膚撕脫傷，皮下潛腔伴大量積血，部分患者伴骨外露;皮膚軟組織撕脫面積>2%體表總面積（Total body surface area，TBSA），肢體嚴重創傷評分（Mangled extremity severity score，MESS）<7分;②傷口治療后均行植皮術，無手術禁忌證;③年齡>18歲;④既往有外傷史者;⑤患者均知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①存在凝血功能障礙，伴活動性出血創面者;②伴局部或全身惡性腫瘤、癌性潰瘍創面者;③嚴重低蛋白血癥及病毒感染者;④引流區或附近血管及器官接受過放療者;⑤合并糖尿病、風濕、脈管炎致皮膚壞死及其他嚴重影響創面愈合的慢性疾病;⑥外傷前小腿存在明確感染病或其他非創傷因素出現皮膚軟組織撕脫傷者;⑦入組前2周內服用過抗凝或溶栓藥物者;⑧妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 對照組：實施常規護理，干預時間為住院期間至出院后3個月，包括VSD負壓引流管護理，觀察敷料表面干燥狀況，若發現敷料被滲液濕透，及時報告醫師給予針對性處理;做好相應皮膚護理，無標準預防性皮膚創面保護措施。

1.3.2 觀察組：實施結構化管理模式，干預時間為住院期間至出院后3個月。

1.3.2.1 成立干預小組。由本科及以上學歷、從事創傷科護理工作大于3年的1名副主任護師、1名康復理療師、1名心理咨詢師、2名主管護師、25名護師組建干預小組。召開頭腦風暴會議，所有成員均接受小腿皮膚軟組織撕脫傷知識專項培訓。

1.3.2.2 構建結構化管理方案：小組應用結構化管理模式，經查閱文獻制訂結構化皮膚護理方案，包括評估損傷類型（片狀皮膚撕脫傷）、臨床表現（皮下潛腔是否伴有大量積血，是否出現深部肌肉、神經血管、骨關節暴露損傷，有無顱腦、內臟合并傷），明確護理要點（抗休克、心理護理、傷肢護理、營養干預等）。同時，召開急救知識專題講座，構建急救護理管理網絡，配備急救過程中所需的救護車、手術室及專門醫護人員，并與120指揮系統保持聯系，建立信息預報系統，進行救護車實時動態追蹤，將患者車輛位置、相關信息定時反饋到急診科工作平臺。按系統信息做好早期急救方案。

1.3.2.3 結構化管理方案的實施：①急救護理：啟動創傷救治綠色通道，120救護車隨行醫護人員評估患者出血量，檢測脈搏、血壓變化，及時反饋至急救中心;構建多條靜脈通道，維持有效循環，遵醫囑快速補液，糾正休克，嚴密觀察病情，隨時調整補液量;②心理護理：鼓勵患者書寫日記，宣泄自身內心情感;鼓勵其閱讀雜志、書籍、報紙，將科學的生活技巧摘抄至健康宣教日記本上;音樂療法，獲患者知情同意后于每天8：00～8：30或16：30～17：00聆聽輕松曲目，20～30min/次，使其心情放松;③VSD干預前準備：小組根據患者病情完善相關檢查，采集病史，進行針對性醫療評估，明確患者是否患有多種疾病，了解用藥情況及身體失能狀況。VSD干預前清潔皮膚，備好負壓吸引器、導管、儲液瓶;④VSD干預后護理：體位護理：平臥位，抬高患肢20～30cm;局部持續負壓護理：實時監測局部負壓封閉及引流情況，做好記錄，包括引流管連接可靠性、中心負壓大小、創面封閉狀況、引流量和性質等。維持有效負壓引流，負壓源壓力保持在125～450mmHg。由小組護師輪流值班，每15～30min巡視1次，分析壓力情況，按患者體質及引流量適當調節壓力。當局部皮片色澤轉變至暗紅色，且毛細血管充盈反應時間縮短，需調整中心負壓值。一旦創面敷料出現隆起，則提示引流管阻塞、引流不暢或生物膜漏氣、接口脫落，應立即進行處理。引流管扭曲、受壓時應對引流管位置進行調整及固定。引流管阻塞時，對堵塞處遠端引流管進行消毒，50ml注射器吸生理鹽水予以沖洗、抽吸，必要時更換引流管。大面積創傷者結合串聯置管技術，減少引流管使用，增加每根引流管引流壓力;術區護理：定期觀察患肢情況，分析局部微循環情況、皮膚溫度、患肢疼痛和腫脹度。分析引流液性質及量，觀察創面是否存在異味及活動性出血，按患者病情遵醫囑行低分子右旋糖酐靜脈輸入，局部燈烤保暖，必要時行局部微波治療;并發癥預防：在應用VSD技術的3d內，觀察患者體溫（1次/4h），并對白細胞計數進行檢測（1次/2d）。周圍皮膚每日用75%乙醇消毒，污染或漏氣時需更換薄膜。維持床單干燥清潔，0.5%甲硝唑沖洗創面，維持負壓引流通暢。必要時行抗厭氧菌治療;營養護理：囑患者進食高熱量、高蛋白食物及富含維生素類蔬菜、水果，少食多餐;肢體功能康復護理：皮膚愈合后外涂海普林軟膏，以按壓、彈撥、揉等手法按摩，以皮膚未損傷為宜，2次/d。傷后15～20d創面愈合后行患肢功能鍛煉，主動運動與被動運動結合，循序漸進，以運動無明顯疼痛、腫脹為宜。主動運動（可利用床頭、拐杖）在床上抬高下肢，腳上套寬布帶，手拉動，協助下肢抬高，逐漸轉變為下地直立行走。下地后可借助拐杖行下肢功能練習;⑤出院后護理：出院1周后經短信、電話、微信或上門等形式隨訪3個月，告知患者3個月后門診復查，護師及時解答疑惑，監督其行為，及時評價、檢驗并調整方案。

1.4 觀察指標：①創面感染及愈合時間：對比兩組創面感染情況及創面愈合時間;②焦慮、抑郁評分：采用2012年Samakouri M[6]等設計的焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS），共20項，按4級評分（范圍1～4分），第5、9、13、17、19項為反向評分題，按4～1順序反向計分，其余按1～4順序正向計分。其中，20～49分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70～80分為重度焦慮。同時，采用2011年Hunter E E[7]等設計的抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS），共20項，第1、3、4、7、8、9、10、13、15、19屬正向評分題，按1～4順序正向計分，其余按4～1順序反向計分。其中，20～52分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。SAS、SDS量表Cronbachs alpha系數分別為0.920、0.844，被廣泛應用于臨床;③下肢運動功能及步行功能：采用簡化Fug1-Meyer量表（Fug1-Meyer assessment，FMA）[8]測定下肢運動功能，包括17項，每項按3級評分（范圍0～2分），總分34分。評分越高，下肢分離運動越佳。同時，采用功能性步行量表（Functional ambulation category，FAC）[9]評定步行功能，總分5分，其中5分正常行走，0分表示無法行走;④患者滿意度：采用2008年谷波[10]等設計的住院患者護理滿意度調查量表，有5個維度、20項，即人文關懷、健康教育、服務可及性、環境設施、質量及安全。采用Likert's 5點計分法，每項1～5分。分數越高，患者滿意度越高。量表Cronbachs alpha系數為0.935，廣泛應用于臨床。分別于護理前（入院后第1d）及護理結束（出院后3個月）門診復查時發放調查問卷，采用患者自填法或在護理人員協助下填寫，回收率級有效率100%。

1.5 統計學分析：采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料以百分率（%）表示，組間行χ2檢驗;計量資料以（x?±s）表示，組間行t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組傷口創面感染情況及愈合時間比較：觀察組創面感染率為6.12%（3/49），顯著低于對照組的20.41%（10/49），差異有統計學意義（χ2=4.346，P=0.037）。觀察組創面愈合時間為（22.57±1.60）d，顯著短于對照組的（38.25±3.60）d，差異有統計學意義（t=27.861，P=0.000）。

2.2 兩組護理前后SAS、SDS評分比較：觀察組護理實施后SAS、SDS評分均顯著低于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理前后FAC、FMA評分比較：觀察組護理后FAC、FMA評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表3。

2.4 兩組護理前后患者滿意度比較：觀察組護理后環境設施維度評分較護理前及對照組護理后均無統計學意義（P>0.05），健康教育、人文關懷、服務可及性、質量及安全、總量表評分均顯著高于護理前及對照組護理后（P<0.05），見表4。

3 ?討論

小腿皮膚軟組織撕脫傷會導致骨關節、血管、神經、肌腱等組織外露，創面內靜脈回流較差，創面滲出增多，且伴大量淤血、積液，易滋生毒素、細菌，形成創面愈合障礙，嚴重情況下會導致自身感染性休克。目前，如何有效修復軟組織缺損，將創面覆蓋，促進創面愈合及肢體功能早期恢復，成為臨床治療的關鍵。VSD技術能實現高效引流，增強創面血液循環，重建皮膚屏障，減輕組織水腫，促進創面肉芽組織生長，加快創面愈合，并可阻止細菌侵入，有效清除壞死物質，抑制細菌增長，負壓機械應力作用下可加快組織細胞增殖、修復，促進血管生成。另外，VSD技術能減少患者換藥次數，緩解痛苦，并可預防或減少創面炎癥遞質經血液循環侵入機體，減輕免疫紊亂及全身炎癥反應。但患者在VSD治療過程中，存在感染風險，與VSD引流管固定、有效負壓、引流是否通暢等因素密切相關，故重視VSD護理尤為重要[11]。賈靜[12]等報道規范的工作流程及有效的管理監控是實現良好VSD護理的關鍵，而結構化管理模式將護理內容程序化、標準化，確保了護理人員護理措施的針對性，提高護理人員對創面感染的認識和預防意識，實現及時評估及主動預防。

本研究結果顯示，觀察組創面感染率及創面愈合時間明顯低于對照組，護理后FAC、FMA評分明顯高于對照組，證實結構化管理模式能減少小腿皮膚軟組織撕脫傷患者創面感染率，縮短創面愈合時間，促進患肢功能早期康復。韓小琴[13]等通過對128例急診ICU失禁相關性皮炎患者進行對照試驗，發現結構化管理模式能縮短患者傷口愈合時間，降低再發率，側面證實了本研究結論。本研究中，通過應用結構化管理模式，對接受VSD負壓干預的小腿皮膚軟組織撕脫傷患者建立臨床護理路徑，包括急救護理、心理護理、VSD干預前準備及VSD干預后護理，有利于規范護理人員的臨床護理實踐，降低創面感染風險;另外，重視肢體功能康復護理，根據患者創面情況及其他損傷恢復狀況，早期行肢體功能鍛煉，包括床上運動、下地直立行走等，并每日按摩肌肉，增強肌肉力度，利于患肢功能恢復。

觀察組護理后SAS、SDS評分均明顯低于護理前及對照組護理后，證實采用結構化管理模式能有效緩解小腿皮膚軟組織撕脫傷患者VSD治療時焦慮、抑郁情緒。一旦發生小腿皮膚軟組織撕脫傷，患者會出現焦慮、抑郁情緒，對機體神經-內分泌-免疫調節功能產生不利影響，導致機體免疫能力下降，影響治療及護理效果。結構化管理模式根據患者具體情況，幫助其適應干預環境及程序，并接受干預內容，一定程度上減少患者對病情的擔憂，緩解其負性情緒[14]。本研究中，患者入院后予以針對性心理護理，充分調動其積極性，挖掘自身潛力，提高戰勝疾病的信心，調節對疾病的心因性反應，緩解焦慮、抑郁情緒。

本研究結果顯示，觀察組護理實施后健康教育、人文關懷、服務可及性、質量及安全、總量表評分均明顯高于護理前及對照組護理后，證實結構化管理模式能有效提高患者滿意度。本研究中，實施結構化管理模式，從急救護理、VSD干預前準備及VSD干預后護理出發，重視患者角色適應等心理問題，對提高患者護理滿意度具有重要意義。局部持續負壓護理能有效預防材料干結變硬、引流管阻塞、生物膜漏氣、接口脫落，減少創面感染;重視術區護理，定期觀察患肢皮膚溫度、疼痛及腫脹度，分析引流液性質及量，預防活動性出血，改善局部微循環;加強并發癥預防，排除危險因素，為后續治療創造良好條件;由于皮膚大面積撕脫，出血量大，機體所需營養增加，指導患者進食，必要時給予全身營養支持，利于創面修復;重視肢體功能康復護理，采用按摩、患肢主動與被動運動結合等方式，促進患肢功能早期恢復[15-17]。

綜上，結構化管理模式能減少小腿皮膚軟組織撕脫傷患者VSD治療時創面感染發生率、緩解負性情緒、促進患肢功能恢復、提高護理滿意度。但本研究由于樣本量偏小，觀察時間較短，結果可能存在一定偏差，有待進一步深入調查研究。

[參考文獻]

[1]楊曉敏，何永靜，朱禮昆，等.負壓封閉引流技術在感染創面修復中的應用[J].中國美容醫學，2016，25（8）：14-17.

[2]孔丹，高遠，張里程，等.一次性負壓封閉引流管在皮膚撕脫傷患者預防感染的效果研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（6）：1351-1353.

[3]曾芳，楊英，馬麗莎.負壓封閉引流技術聯合持續沖洗治療骨折合并皮膚軟組織缺損的效果觀察[J].中國美容醫學，2018，27（5）：61-64.

[4]鐘黎明，馬瑞珩，王洪一，等.負壓封閉引流結合植皮術治療嚴重皮膚撕脫傷患者的護理[J].解放軍護理雜志，2016，33（3）：67-68.

[5]Gelbrich G，St?rk S，Krei?l-Kemmer S，et al.Effects of structured heart failure disease management on mortality and morbidity depend on patients' mood：results from the interdisciplinary network for heart failure study[J].Eur J Heart Fail，2014，16（10）：1133-1141.

[6]Samakouri M，Bouhos G，Kadoglou M，et al.Standardization of the greek version of Zung's Self-rating Anxiety Scale（SAS）[J].Psychiatriki，

2012，23（3）：212-220.

[7]Hunter EE，Murphy M.Zung self-rating depression scale[M].Springer New York，2011，36（4）：2746-2747.

[8]Jing LI，Huang H，Chen Q.Effects of functional electrical stimulation assisted walking device combined with partial body weight support treadmill on the function of lower-limbs of hemiplegic patients after stroke[J].Chin J Rehabilit Med，2015，30（8）：786-789.

[9]Bing LI，Bian L，Huang B.Effects of the A3 robot assisted walk training in rehabilitation of patients with stroke[J].Chin J Rehabilit Med，2014，29（12）：1142-1145.

[10]谷波，張駿，成翼娟.住院患者護理滿意度量表信度效度測量[J].護理學雜志，2008，23（5）：45-47.

[11]陳德廣，郭遙，徐媛，等.負壓創面治療技術在撕脫傷創面皮片移植中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（7）：434-436.

[12]賈靜，徐晶晶，仇曉溪.結構化皮膚護理方案對降低患者失禁性皮炎患病率的應用效果[J].中華護理雜志，2016，51（5）：590-593.

[13]韓小琴，吳國慶，張盼，等.結構化護理方案護理急診ICU失禁相關性皮炎患者的對比研究[J].臨床急診雜志，2017，18（10）：55-58.

[14]Jónasdóttir RJ，Jones C，Sigurdsson GH，et al.Structured nurse-led follow-up for patients after discharge from the intensive care unit： prospective quasi-experimental study[J].J Adv Nurs，2018，74（3）：709-723.

[15]周永會.VSD負壓吸引技術結合內固定治療下肢大面積撕脫傷的護理觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（4）：79-81.

[16]傅育紅，朱麗萍，莫蘭.游離股前外側皮瓣聯合負壓封閉引流技術治療全足皮膚套狀撕脫傷患者的護理[J].中國實用護理雜志，2015，31（35）：2676-2678.

[17]Lee B，Chien CS，Hung CC，et al.Effects of an in-hospital nursing intervention on changing illness perceptions in patients with injury[J].J Adv Nurs， 2015，71（11）：2540-2550.

[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：白燕玲，馮艷玲，鄧小芬.結構化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（5）：154-158.