PDO線聯合自體顆粒脂肪填充在下瞼年輕化中的應用探討

盧尚兵 李俊岑 稅文祥

[摘要]目的：觀察PDO（p-dioxanone）線聯合自體顆粒脂肪填充治療下瞼老化的臨床效果。方法：收集2015年3月-2018年12月，78例于筆者醫院行PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療下瞼老化的就醫者，按Hirmand標準分型，采用雙盲法，對就醫者治療前后按Sadick淚槽等級量表（TTRS）、Barton坡度分類法進行評分比較，并觀察其治療效果。結果：術后隨訪3～36個月，失訪6例，其余就醫者下瞼老化均得到改善，對術后效果表示滿意;就醫者治療后各項評分均低于治療前，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療下瞼部老化的臨床療效明顯，尤其是對于輕中度膨隆型下瞼袋（無明顯皮膚松弛）伴不同程度淚槽畸形所致的下瞼部老化就醫者，就醫者術后恢復快、并發癥少、滿意率高，值得推廣應用。

[關鍵詞]PDO線;埋線提升;自體顆粒脂肪;注射填充;下瞼袋;淚槽

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0025-04

Curative Effect Observation of PDO Combined with Autologous Granular Fat Filling in Lower Eyelid Rejuvenation

LU Shang-bing，LI Jun-cen，SHUI Wen-xiang，WANG Na，WEI Jia-bin，GAO Liang，KANG Chun-yu

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with autologous granular fat filling in Lower eyelid rejuvenation. Methods ?From March 2015 to December 2018， 78 patients with lower eyelid aging were treated with PDO combined with autologous granular fat filling. Classification according to Hirmand criteria， used double-blind method， the patients were scored according to Sadick Tear Groove Rating Scale （TTRS） and Barton Grade Classification before and after treatment， and the therapeutic effect was observed. Results ?All patients were followed up for 3 to 36 months， lost 6 patients. The lower eyelid rejuvenation of the rest of the patients improved， and to express satisfaction with the results of the operation. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?The effect of PDO line combined with autologous fat filling in the treatment of lower eyelid aging is obvious， especially in the light and moderate bulging lower eyelid aging（without obvious skin relaxation） with different degrees of deformity of lacrimal slots， and the patients recover quickly， the complications are less， and the rate of satisfaction is high. It is worth popularizing.

Key words： PDO line; buried thread lifting; autologous granular fat; injection filling; lower eyelid aging; lacrimal groove

隨著年齡的增長，由于下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔退變松弛、眶脂肪移位及脫垂等病理改變導致下瞼組織發生臃腫、膨隆或下垂，形成瞼袋，造成下瞼老化[1-3]。下瞼袋形成是下瞼老化的主要表現，通常還可伴有淚槽畸形、瞼頰溝畸形[4]。臨床治療通常采用瞼袋修復術，去除松弛的多余皮膚及眶脂，加強和修復各層組織，但下瞼袋形成的原因具有多樣性，一般可分為以下幾種類型：單純眼輪匝肌肥厚型、單純皮膚松弛型、眶隔脂肪脫垂型和眶脂脫垂伴皮膚松弛型[5]。針對不同類型和程度，臨床治療方法也不一樣。筆者選取78例下瞼老化就醫者，采用PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療，取得了良好的治療效果，尤其對眶隔脂肪膨出、無明顯皮膚松弛的下瞼袋伴有HirmandⅠ型和Ⅱ型的淚槽畸形的就醫者療效顯著，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：收集2015年3月-2018年12月，行PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療輕中度膨隆型下瞼袋（無明顯皮膚松弛，輕度52例，中度26例）伴不同程度淚槽畸形的就醫者78例，年齡22～56歲，平均36歲，男性11例，女性67例。按Hirmand淚槽畸形分型標準[4]：Ⅰ型：就醫者存在局限于淚槽內側的容量缺損，并以平緩的凹陷程度向頰部中央走形;Ⅱ型：就醫者存在自眶內側區至眶中部的容量缺損，同時他們還會存在頰部中央的中等程度的容量不足以及頰中上部的低凹;Ⅲ型：就醫者目前存在眶周的完全性凹陷，自中央至兩側。其中Ⅰ型28例，Ⅱ型34例，Ⅲ型16例。

1.2 麻醉：手術于局麻下進行或輔以中深度鎮靜麻醉。吸脂區腫脹麻醉液的配制：生理鹽水500ml+2%利多卡因15ml+鹽酸腎上腺素0.5mg+地塞米松5mg。預埋線區局部浸潤麻醉藥配置：2%利多卡因5ml+生理鹽水15ml+鹽酸腎上腺素0.1mg。

1.3 自體顆粒脂肪填充淚槽和PDO線雙側下瞼提升術：①術前就醫者站立位，標示出淚槽凹陷區域和預埋線區域;②常規消毒術區，把腫脹麻醉液均勻注入大腿內側中上部皮下脂肪層，15min后，用10ml注射器（連接直徑約2～3mm的脂肪抽吸針頭）抽吸出脂肪腫脹液混合物并垂直靜置10min，將純脂肪置入1ml注射器備用。抽吸負壓采取回抽注射器1～2ml形成;③行眶下神經阻滯麻醉和進針點局部麻醉。進針點為外眥垂直沿線與眶骨下緣最低點水平線相交處（見圖1，a點）;先用12號針頭刺一小孔，再用19G鈍針（與皮膚呈10°～15°）沿麻醉進針孔進針至骨膜上層，對淚槽凹陷處行均勻平鋪填充治療，術后輕柔按摩使脂肪顆粒在皮下保持平整;④行預埋線區局部浸潤麻醉，在b區處皮膚進針，于雙側下瞼皮下埋置單絲平滑PDO線18～20根（見圖1）;⑤面部注射切口8-0尼龍線間斷縫合，大腿吸脂處切口5-0尼龍線間斷縫合，切口都涂抹金霉素眼膏，大腿吸脂區彈力繃帶包扎，術畢。

1.4 術后護理：①術后間斷冰敷術區2d，每次20～30min，6～7次/d;②術后住院期間持續吸氧2L/min，口服消炎藥3d;③避免持續側臥以及劇烈面部表情動作;④術后3d內保持創口清潔干燥，2周內避免按摩術區;⑤面部7d拆線，大腿吸脂處14d拆線，彈力繃帶包扎吸脂區1個月。術后遵醫囑來院復查。

1.5 觀察指標：采用雙盲法，由2名美容科醫生獨立地對就醫者治療前后按Sadick淚槽等級量表（Tear trough rating scale， TTRS）、Barton分級系統進行評分比較，并觀察其治療效果。具體評分標準如下：

淚槽等級量表（TTRS）[6]評分標準：淚槽深度：測量從淚前嵴到淚溝最深處的距離，每1mm記1分;色素沉著程度（包括皮下靜脈瘀積）：沒有色素沉著記1分，輕微色素沉著記2分，中等色素沉著記3分，嚴重或深度色素沉著記4分;顴脂肪墊的下垂程度：輕微下垂記1分，中等下垂記2分，嚴重下垂記3分;皮膚皺褶程度：輕微皺褶記1分，中等皺褶記2分，重度皺褶記3分，嚴重皺褶記4分。

Barton分級系統[7]評分標準：0級：在眶緣處從內到外不存在分界線，同時瞼-頰結合處是平滑的、年輕的，沒有過渡的輪廓，記0分;1級：在內側存在一條柔和的、輕微凹陷或陰影，在瞼-頰結合部存在平滑的側面過渡，記1分;2級：瞼-頰結合部內側和外側都可見分界線，同時伴有分界線上方中度的隆起，記2分;3級：瞼-頰結合部可見明顯的分界線，同時在眶部和頰部之間存在明顯的階梯，記3分。

1.6 統計學分析：所得統計指標均采用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料采用（x?±s）表示，行配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 ?結果

本組78例就醫者，隨訪3～36個月，失訪6例。72例術后下瞼袋和淚槽改善明顯，術后面部有輕微腫脹，下瞼部有不同程度的皮膚青紫、瘀斑，術后1個月內均自行消退。3例就醫者術后PDO線進針處有少許滲血，壓迫后停止;1例就醫者PDO線走行處有點狀凹陷，行注射針皮下剝離后恢復;2例就醫者淚槽畸形第一次術后未完全矯正，仍有輕度凹陷，要求二次注射。其余就醫者恢復良好，對術后效果滿意。隨訪就醫者均未發生脂肪栓塞、感染、血腫、局部皮膚不平整、硬結等并發癥。經統計分析，就醫者治療后TTRS評分及Barton評分為（7.056±1.528）分、（1.041±0.638）分低于治療前的（15.403±1.904）分、（2.278±0.633）分，差異有統計學意義（t=27.938、15.877，P<0.01）。

3 ?典型病例

3.1 病例1：某女，42歲，因下瞼袋伴淚溝就診。術前檢查：雙側下瞼內、中側脂肪團輕度膨隆，無明顯皮膚松弛，雙側淚溝凹陷明顯，伴有輕度色素沉著。術前評分： TTRS評分15分，Barton分級：2級。行PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療后2年，雙側下瞼內、中側脂肪團未見明顯膨隆，雙側淚溝明顯變淺、變短，下瞼內側到外側過度平坦，瞼-頰結合處平滑、自然，下瞼部明顯年輕化;術后評分：TTRS評分6分，Barton分級：1級。見圖2。

3.2 病例2：某女，30歲，因下瞼袋伴淚溝、瞼頰溝就診。術前檢查：雙側下瞼內、中側脂肪團輕度膨隆，無明顯皮膚松弛，雙側淚溝、瞼頰溝明顯，伴有中度皮膚色素沉著。術前評分：TTRS評分17分，Barton分級：2級。行PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療后3年，雙側下瞼內、中側脂肪團未見明顯膨隆，雙側淚溝、瞼頰溝較術前明顯變淺、變短，在瞼-頰結合部存在平滑的側面過渡。下瞼內側皮膚色素沉著較術前減輕，下瞼部明顯年輕化;術后評分：TTRS評分9分，Barton分級：1級。見圖3。

3.3 病例3：某女，40歲，因下瞼袋伴淚溝、瞼頰溝就診。術前檢查：雙側下瞼內、中側脂肪團中度膨隆，無明顯皮膚松弛，雙側淚溝、瞼頰溝明顯，伴有中度皮膚色素沉著。術前評分：TTRS評分21分，Barton分級：2級。行PDO線聯合自體顆粒脂肪填充治療后1年，雙側下瞼內、中側脂肪團未見明顯膨隆，雙側淚溝、瞼頰溝較術前明顯變淺、變短，在瞼-頰結合部存在平滑的側面過渡。下瞼內側皮膚色素沉著較術前減輕，下瞼部明顯年輕化;術后評分：TTRS評分7分，Barton分級：1級。見圖4。

4 ?討論

4.1 PDO聯合自體顆粒脂肪填充治療的適用類型：隨著年齡的增加，會出現皮膚質量下降，皮下軟組織容量缺失、松弛、移位等衰老征象，形成面部老化[8]。本研究采用PDO聯合自體顆粒脂肪填充治療78例下瞼老化就醫者，72例術后下瞼袋和淚槽均有不同程度改善，其中52例HirmandⅠ型及Ⅱ型就醫者術后下瞼袋和淚槽改善尤為顯著;且術后早期發生的面部輕微腫脹、皮膚青紫、瘀斑均恢復良好;隨訪就醫者均未發生感染、下瞼外翻、瞼球分離、瞼袋復發、眶部皮膚塌陷、雙側矯正不對稱、眶內血腫、球后出血、睫毛脫落排列不整等臨床常見并發癥。在本研究中，筆者選擇外眥垂直沿線與眶骨下緣最低點水平線相交處為進針點且進針至骨膜上層，先對淚槽凹陷處行均勻平鋪填充治療后，再于雙側下瞼皮下埋置單絲平滑PDO線。其中，填充治療可有效解決皮下軟組織容量缺失問題，對伴有淚槽凹陷的下瞼袋類型有顯著療效，而PDO埋線提升可有效解決皮下軟組織松弛、移位問題，對皮膚質量下降、改善面部老化有重要作用。填充治療彌補了PDO埋線提升對軟組織容量缺失所致的面部老化改善不明顯的缺點。因此，52例伴有HirmandⅠ型及Ⅱ型淚槽凹陷的下瞼老化就醫者治療后效果尤為明顯。

4.2 PDO埋線提升治療效果分析：面部埋線提升治療面部老化已有二十多年的發展歷程，早期的聚丙烯不可吸收線可在體內維持2年以上，遠期感染、血腫形成、線移位及外露等等并發癥發生率高。現在主要應用可吸收線，其材質為聚對二氧環己酮（polydioxanone，PPDO/PDO），可在體內逐漸水解，體內代謝時間為6個月，前3個月是通過線體的物理力學提升懸吊效果，3個月后線體在降解過程中刺激局部纖維增生形成條索狀膠原蛋白韌帶，形成生物力學提升固定效果[9-10]。因此，本研究采用了PDO埋線提升方法治療下瞼老化，而布線的距離、長短、深度都是影響治療效果的重要因素。此外，線走行于面頰部時要注意掌握好埋置層次，一般在真皮下或皮下即可達到提拉收緊的目的，若更淺可能會增加線外露的風險，而更深則可能影響面部肌肉的功能，引起肌肉運動不適。因此，本研究中線埋置于雙側下瞼皮下，既能夠達到術后提拉效果，也不會影響到肌肉運動;并且，平滑細線埋置于面部皮下，刺激局部膠原纖維增生，使面部衰老細胞煥發生機，實現面部年輕化且感染率低，遠期并發癥少[11]。劉小鵬等[12]采用鋸齒狀可吸收縫線通過特制導引針，于顳部向中下面部呈傘狀置于SMAS筋膜淺層，在皮表進行收緊提升，共治療32例面部皮膚軟組織松弛的就醫者，獲得良好效果。曹道明等[13]采用自制的雙向套管針，使用PPDO鋸齒狀縫線在面部皮下作U形埋置，高位懸吊向上提拉SMAS組織，術后即刻均可見面部松弛明顯改善，總有效率為100.0%，就醫者滿意率達86.49%。此外，近年來大量臨床治療案例均突顯出了埋線提升微創手術在治療面部老化中的明顯優勢[14-17]。

4.3 PDO聯合自體顆粒脂肪填充治療優勢分析：注射脂肪細胞顆粒矯正面部凹陷，因取材廣泛，操作簡單，是當今廣泛應用的臨床方法。自體脂肪移植具有良好的組織相容性，不會發生排斥反應，不僅能夠有效改善就醫者的面容，且手術操作的安全性較高[18]。由于人體大腿內側板狀層脂肪顆粒較小，注射后可增加與受區細胞的接觸面積，易于獲得營養及更好的建立血運，脂肪成活率較高，故本研究采用大腿內側脂肪進行眶內側區至眶中部凹陷填充[19-20]。并且在術中用手沿PDO線的皮下走行方向輕推松垂的下瞼部軟組織及填充的顆粒脂肪，可使填充的顆粒脂肪沿著埋線更均勻散開，在保證填充效果的同時增加PDO線的提拉效果，不僅擴充了組織容積還改善了皮膚松垂，使面部更加年輕化。

根據局部解剖與病理機制的不同，瞼袋可分為四種類型[5]，并采用不同的治療方案。Ⅰ型：單純眼輪匝肌肥厚型，此型給予局部肉毒毒素注射治療即可;Ⅱ型：單純皮膚松馳型，為下瞼及外眥部皮膚松馳，但無眶隔松弛，無眶隔脂肪突出，多見于青年人，此型可行外路法去除皮膚，無需打開眶隔組織;Ⅲ型：眶脂肪脫垂型，主要是眶脂肪先天過度發育，導致眶隔脂肪突起，下瞼隆起;Ⅳ型：眶脂肪脫垂伴有皮膚松弛。對于Ⅳ型就醫者，既要解決皮膚松弛的問題，又要解決眶隔內脂肪增多的問題，目前主要通過外切瞼袋手術治療。目前治療下瞼老化的手術方式主要有三種：傳統下瞼成形術、經皮膚入路法和經結膜入路法，均通過手術切除或懸吊等方式改善下瞼老化，三者的適用類型和優缺點各有不同。傳統下瞼成形術直接掀起下瞼皮瓣或肌皮瓣至眶緣，去除多余的眶脂肪，切除多余皮瓣或肌皮瓣后封閉創口。該術式未考慮到就醫者的不同成因與實際情況，術后容易眼瞼外翻、退縮、凹陷或復發等并發癥;經皮膚入路法可同時處理瞼袋皮膚，輪匝肌，眶隔膜和眶脂肪，適用于中老年下瞼瞼袋伴有皮膚松弛所致眶脂肪膨隆者，但在手術中皮膚切除量要適度，否則皮膚容易遺留瘢痕;經結膜入路法操作簡單、組織損傷小、出血少，適用于單純眶脂肪移位膨出或脂肪過多、而無皮膚松弛的年輕人或僅有輕度皮膚松弛而不愿遺留下瞼皮膚瘢痕者，但在手術中不能同時去除松弛的皮膚，因此不適用于伴皮膚松弛的瞼袋者[21-22]。以上三種手術方式治療下瞼老化均有較大的手術創傷，恢復周期較長，且容易發生各種并發癥。本研究利用微創的埋線提升和脂肪填充減輕了就醫者對手術的恐懼，使就醫者心理上更容易接受，為美麗提供了更安全的保障;而在聯合治療面部老化中，兩者既發揮了各自優勢，又彌補了對方不足，術后效果得到了極大的提升和鞏固，較其他單一治療方式更具有廣泛的應用前景。

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[收稿日期]2018-10-22

本文引用格式：盧尚兵，李俊岑，稅文祥，等.PDO線聯合自體顆粒脂肪填充在下瞼年輕化中的應用探討[J].中國美容醫學，2019，28（5）：25-28.