B超引導下多點注射聚桂醇治療頭頸部淋巴管畸形

劉雅榕 李響 林棟盛

[摘要]目的：探討B超引導下聚桂醇泡沫硬化劑腔內多點注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形的臨床效果。方法：選取2016年9月-2018年8月筆者科室收治的淋巴管畸形患者11例，其中大囊型4例，微囊型2例，混合型5例，采用術中超聲引導多點穿刺，邊抽吸邊注射，實時動態監測B超下聚桂醇泡沫硬化劑彌散范圍，術畢加壓包扎。結果：11例患者經1～3次治療，術后隨訪3個月～1年，其中顯效7例（巨囊型3例，混合型4例），有效3例（巨囊型1例，混合型1例，微囊型1例），無效1例（微囊型1例），總有效例數為10例。術后均未發生嚴重并發癥。結論：B超引導下聚桂醇泡沫硬化劑腔內多點注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形定位精準，療效肯定，安全性高，微創且無嚴重并發癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]頭頸部;淋巴管畸形;聚桂醇泡沫;硬化治療;B超引導;多點注射

[中圖分類號]R732.2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0036-04

Multi-point Injection Lauromacrogol Foam Sclerotherapy Guided by Ultrasound for Lymphatic Malformations in Heads and Necks

LIU Ya-rong，LI Xiang，LIN Dong-sheng，WEN Tian-hua，LI Jia-wei，LIANG Jie

（Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical Univerity，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract： Objective ?To evaluate the therapeutic effect of multi-point injection lauromacrogol foam sclerotherapy guided by ultrasound for lymphatic malformations in heads and necks. Methods ?11 patients with lymphatic malformations attended this study in our hospital from September 2016 to August 2018，which were 4 cases of macrocystic， 2 cases of microcystic and 5 cases of mixed. All were treated with multi-point injection and suction lauromacrogol foam sclerotherapy， which were guided by ultrasound to observe the orientation of puncture and diffusion range of sclerotherapy ，and postoperative appropriate pressure bandage on the lesion. Results ?11 patients received treatment for 1-3 times and were followed up for 3-12 months. 7 cases were markedly effective（3 cases of macrocystic， 4cases of mixed），3 cases were effective（each type had 1 case）， 1 case was ineffective of microcystic. The total effective cases were 10 and no serious complications occurred after operations. Conclusion ?For the treatment of lymphatic malformations in heads and necks at multi-point injection lauromacrogol foam sclerotherapy guided by ultrasound was well-positioned，effective，safe and minimally invasive without severe side effects， which is worthy of clinical popularization and application.

Key words： head and neck; lymphatic malformations; lauromacrogol foam; sclerotherapy; ultrasound-guided; multi-point injection

淋巴管畸形（Lymphatic malformations，LM）屬于低流速脈管畸形類疾病，其發病率為1/4 000～1/2 000，50%～75%出生時即發病，80%～90%在2歲前確診[1]。淋巴管畸形可發生于身體任何部位，其中約75%好發于頭頸部，可能與頭頸部富含淋巴系統相關。根據其囊腔大小，可分為大囊型、微囊型及混合型[2]。因其好發部位的特殊性，不僅易造成外觀上的損害，降低患者的生活質量;還可導致重要器官功能損傷，甚至危及生命，嚴重影響患者身心健康。2016年9月-2018年8月，筆者醫院采用B超引導下經皮聚桂醇腔內多點注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形11例，取得了較好的效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：門診經查體、B超、MRI或CT檢查確診為淋巴管畸形患者11例，其中男7例，女4例，年齡為3個月～28歲。病變部位均位于頭頸部，瘤體面積為3.1cm×1.2cm×3.3cm～10.0cm×7.0cm×12.0cm。其中混合型5例，巨囊型4例，微囊型2例，術前影像學檢查均提示有囊腔，可行B超引導下經皮聚桂醇腔內多點注射栓塞治療。接受治療前患者均行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸片等檢查以排除手術禁忌證。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：依據術前超聲、MRI或CT等影像學和注射前常規超聲檢查顯示病變范圍以及周圍正常神經、血管等重要組織分布情況，在體表標記出病變區域并固定。

1.2.2 麻醉：①病灶范圍鄰近面部重要神經血管，能配合手術者，采用B超引導下神經阻滯麻醉+穿刺點局麻，以便術中觀察患者視力、面神經支配等情況（見圖1）;②患者年齡過小、痛覺敏感、精神緊張等，評估病灶壓迫情況，選擇靜脈麻醉或插管全麻。

1.2.3 操作步驟：①選擇最合適的體位充分暴露術區，常規手術消毒、鋪巾。采用Tessari法，按聚桂醇注射液：空氣=1：4的比例術中現配泡沫硬化劑;②依據術中超聲下腫物大小及囊腔內分隔特點，設計相應的穿刺點組，其中每組由腫物邊緣相對的兩個穿刺點組成;③實時超聲引導下經皮穿刺進入病灶，監視針體的行進方向和針尖抵達的深度，盡可能刺破囊腔內的分隔，同時避開周邊重要的神經血管組織及正常組織;④注射泡沫硬化劑前盡可能抽盡囊腔內的淋巴液或血液;⑤選擇其中一個穿刺點向病灶腔內緩慢注射現配好的聚桂醇泡沫硬化劑，同時對側同組穿刺點邊抽吸，直至抽吸出白色泡沫硬化劑，下一組穿刺點以同樣的方式進行，推注同時在超聲下觀察強回聲泡沫的彌散范圍，直至泡沫硬化劑充盈整個病灶腔;⑥術畢后予以無菌敷料及彈性織物適量加壓包扎。每次治療時聚桂醇注射液原液計算總量不超過8ml（配比成泡沫硬化劑為40ml）。術中操作見圖2～4。

1.2.4 術后處理：術后注意觀察患者有無不適并及時采取相應措施。1個月后復查B超觀察囊腔變化情況。若仍有囊腔存在，則安排第二次栓塞治療，若完全閉合則進入觀察期，3個月后再進行復查。

1.2.5 療效評價[3]：顯效：瘤體消失;有效：瘤體縮小50%以上;無效：瘤體縮小50%以下或治療后復發。總有效數=顯效數+有效數。

2 ?結果

所有患者治療1～3次，術后隨訪3個月～1年，其中顯效7例（巨囊型3例，混合型4例），有效3例（巨囊型1例，混合型1例，微囊型1例），無效1例（微囊型1例），總有效例數為10例。術后所有患者均未出現神經、血管損傷，皮膚缺血壞死，過敏等并發癥。

3 ?典型病例

3.1 病例1：梁某，男，9月余，主訴：發現左面部腫物并逐漸增大9月余。診斷：左面部淋巴管畸形（巨囊型）。治療經過：于筆者醫院行2次B超引導下聚桂醇多點注射栓塞治療。治療前后對比發現病灶基本消失，B超提示僅少量瘤腔殘留。見圖5。

3.2 病例2：顏某，男，6歲，主訴：發現左面部腫物6年，快速增大2周。診斷：左面部淋巴管畸形（混合型）。治療經過：于筆者醫院行3次B超引導下聚桂醇多點注射栓塞治療。治療前后對比發現病灶較前明顯縮小，隨訪期間病灶未見增大，復查B超提示未見明顯瘤腔殘留。見圖6。

4 ?討論

4.1 淋巴管畸形的分類及特點：淋巴管畸形以往又被稱為“淋巴管囊腫”、“淋巴管瘤”、“囊性水瘤”等，直至1995年，美國Waner和Suen通過研究病理學特征，決定將此類疾病統稱為淋巴管畸形，并得到了ISSVA的認可。國內舊分類命名中的海綿狀LM、毛細血管性LM及部分混合型LM均屬于微囊型，過去命名中的囊腫型淋巴管瘤即為巨囊型，而淋巴血管瘤即改成為混合型淋巴管畸形，國外有些文獻也將上述分類中的混合型歸于合并有脈管畸形的混合型淋巴管畸形[4-5]。巨囊型和微囊型LM在組織學上并無明顯差異，僅囊腔直徑大小不同[6]。張梅[7]等通過研究LM病理分型與相應的超聲表現特征，發現巨囊型LM在超聲下常表現為多發單純無回聲區，其間分隔內膜光滑;微囊型和混合型LM則表現為多個大小不等，以無回聲為主的低回聲及無回聲的混合型，其內分隔厚薄不一且壁不光滑;此外微囊型LM還可表現為以低回聲為主的低回聲及無回聲的混合型。合并感染及脈管畸形時周邊可表現出血流信號。

4.2 淋巴管畸形的治療：淋巴管畸形被認為是淋巴系統的良性病變，但自然消退率僅約1.6%～16%[8]，當合并感染及出血時，病灶還會在短期內迅速增大，通常需主動采取恰當的干預治療措施。在過去手術切除一直是主要的治療手段，但由于LM常侵犯頭頸部深層的組織并與正常組織分界欠清，手術切除不僅易損傷面部重要結構，還具有較高的復發率及死亡率[9]。

近年來，硬化治療逐漸成為治療淋巴管畸形的主要方式。聚桂醇注射液是一種以聚桂醇為主要成分的硬化劑，在歐美等國家已應用多年，國內以1%聚桂醇為主。1%濃度的聚桂醇較傳統硬化劑藥效更平和、術后并發癥發生率更低[10]。聚桂醇通過破壞囊腔內壁上皮細胞，產生無菌性炎癥，使內皮細胞失去分泌功能的同時發生黏連、纖維化，減少淋巴液的生成，從而使囊腔閉塞。若首次硬化治療未能完全閉塞瘤腔，再次硬化劑治療則可提高成功率[11]。聚桂醇還有一定的麻醉效果，在注射過程中可適當緩解患者疼痛。有研究發現，聚桂醇原液與其泡沫硬化劑在治療淋巴管畸形上無明顯療效差異[12]，且將原液制備成泡沫硬化劑不僅可減少藥物使用量，還可增加囊腔內的壓力，使藥物與囊腔內皮細胞充分接觸。泡沫硬化劑對各類LM均有破壞作用，其中巨囊型及混合型通過硬化治療可獲得較好的效果，常作為深部LM的首選治療方式，其對微囊型的治療也具有一定療效，尤其對于復雜病例，常建議先行硬化治療，縮小病變范圍，以提高后期手術、激光等其他治療的成功率[13-14]。

自Cabrera[15]等首次運用超聲引導下泡沫硬化劑治療靜脈曲張取得較好效果以來，B超引導下泡沫硬化劑治療脈管畸形已逐漸被應用于臨床。頭頸部具有豐富的神經血管組織，本研究通過B超引導下注射栓塞治療頭頸部淋巴管畸形，可確定病變范圍及周圍血供、神經走行特點，選擇最佳穿刺點;實時引導穿刺過程，避開重要組織及正常組織，將聚桂醇更加精確地注入囊腔內;各穿刺點邊注射邊抽吸，可實時監測硬化劑的填充范圍及注射速度，避免盲目注射從而提高治療過程中的安全性;實時監測周圍循環系統，避免出現嚴重并發癥，及時發現異常從而采取相應補救措施。聚桂醇泡沫硬化劑在B超聲像下呈強回聲，故無需先在囊腔中注入造影劑，使手術操作更加簡便，避免了患者因造影劑過敏所帶來的風險。而且術中超聲定位無任何放射性，對醫生及患者的傷害性小，重復性高，患者接受度更好。同時還可根據不同病變部位，B超引導下行神經阻滯麻醉，減少局部或全身麻醉用量，減輕患者痛苦、降低麻醉風險。

本研究通過B超定位下多點穿刺，最大限度地抽盡囊腔內的淋巴液或血液，使硬化劑與瘤體內皮細胞更充分接觸，從而更好地發揮作用，減少硬化劑用量，防止淋巴液的充盈而進一步擴張。同時多點穿刺時盡可能將含有多個囊腔的囊腔間隔刺破，邊注射邊抽吸，既可將殘余囊腔的液體進一步抽盡，還可形成一定的負壓，使泡沫硬化劑在壓力的推動與抽吸下盡可能彌散于各個囊腔之間，最大地發揮藥效。

綜上，B超引導下聚桂醇腔內多點注射栓塞頭頸部淋巴管畸形操作簡便、相對安全有效、副作用少、美容效果好，值得推廣。但本次研究中，存在病例數偏少，隨診時間相對較短等不足，需在后期的工作中繼續改進。

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[收稿日期]2018-10-16

本文引用格式：劉雅榕，李響，林棟盛，等.B超引導下多點注射聚桂醇治療頭頸部淋巴管畸形[J].中國美容醫學，2019，28（5）：36-39.