病案管理在提高護理質量中的價值探討

劉紅梅

（北京老年醫院，北京 100095）

0 引言

病案管理作為醫院護理管理中的重要部分，病案是指對患者診療全程進行連續、完整的記錄匯總[1]，對于臨床護理服務的展開與醫院科研、教學活動的展開均有著積極意義；而病案管理水平的高低也對醫院護理質量、服務水平產生直接影響；因此提高對病案管理的重視，加強病案管理工作對降低不良事件發生率尤為重要。在本次的研究觀察中，則針對病案管理在提高護理質量中的應用價值展開討論與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2017年6月至2018年5月收治的200例住院患者；其中未實施病案管理的對照組中，男性60例、女性40例，年齡20～63歲，平均（41.5f21.5）歲。已實施病案管理的研究組中，男性58例、女性42例，年齡20～64歲，平均（42.0f22.0）歲。本次研究患者及其家屬皆知情同意，且經我院倫理委員會批準，組間基本資料對比差異不大，無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者在未實施病案管理的護理干預中，采用普通常規流程處理患者病案；即通過手工與紙質記錄方式對患者病案進行簽收、借閱與復印，在做數據統計時要與紙質病案逐一核對上報[2]。

研究組在對患者入院后護理干預中實施病案管理，充分利用計算機信息技術搭建病案管理系統，將患者病案信息錄入到計算機，形成電子病案，在計算機平臺完成病案簽收、借閱、復印等，以降低人力消耗，使病案管理效率提高。同時對相關病案管理人員定期展開培訓，對以往病案管理中存在的問題進行總結與分析，提出有效的改進對策，提高對病案管理的重視及病案書寫技能[3]；并制定考核機制，對病案管理人員專業水平與技能進行等級評價，在確保病案管理的質量的同時提高其工作積極性。其次實施科室內護士長制度，加強對病案的審查與監督，讓醫師在病案上及時簽字；并示范病案書寫，組織管理人員學習相關法律法規，規范管理人員病案行為，以免醫療糾紛的發生。最后積極應用計算機與互聯網技術，優化信息化進程[4]，提高病案管理水平。

1.3 判定標準

①觀察兩組患者病案管理中不良事件的發生情況，包括病案回收不完整、病案書寫不規范、病案丟失等。②護理質量評分：自擬護理質量評分量表，其中包括績效考核、技能考核、服務儀表等方面，以100分為準，分值越高則護理質量越高。③護理滿意度評分：自擬滿意度評分表，由患者與病案管理人員對病案書寫、病案回收及病案歸檔等評分，采用百分制，患者與病案管理人員評分各50分，得分越高即護理滿意度高[5]。

1.4 統計學方法

將本次研究觀察數據納入SPSS 20.0軟件統計與分析，其中計數資料數據用（%）表示，行χ2檢驗，計量數據用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案管理不良事件發生情況

觀察研究數據可得知，對照組病案管理不良事件總發生率為37.0%，研究組為7.0%，對照組病案管理不良事件發生率相比研究組高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病案管理不良事件發生情況（n, %）

2.2 組間護理質量與滿意度對比

對比兩組研究數據可得，研究組患者在實施病案管理后，其臨床護理質量評分與護理滿意度評分相比對照組有明顯增高，兩組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 組間護理質量與滿意度對比（fV ）

3 討論

病案作為對患者治療過程的完整記錄，其病案內容主要來源于臨床實踐[6]，真實、可靠的病案能夠有效提高醫院整體管理水平與護理質量；隨著現代化信息計劃的應用，人們對護理質量的要求提高，傳統的病案管理模式已經無法適應當前臨床中對護理質量的需求。在以往的病案管理中，主要是以手工與紙質記錄方式，因而多存在病案書寫不規范，如字跡潦草、語言不規范等；病案回收不完整，例如主治醫師未及時在病案上簽字或科室間漏交病案等；病案遲歸，例如在歸檔中存在登記不全、保管不嚴格情況、超過歸檔時間未完成護理病歷書寫或未及時上交病案科[7-8]。種種因素導致病案準確性低，部分管理人員缺乏對病案書寫與管理的重視，沒有將信息化病案管理模式廣泛普及，最終使得醫院臨床護理質量降低[9-10]。在本次研究觀察中，醫院自實施病案管理后，通過加強對病案管理人員展開培訓，提高其病案管理能力與工作積極性；實施科室內護士長制度，規范護士護理病案書寫的行為；最后充分應用現代信息化技術，構建電子病案管理系統，從而提高病案管理水平。因而研究組在行病案管理后，其病案回收不完整、病案書寫不規范、病案遲歸等不良事件發生率相比較對照組明顯更低，且護理質量與患者、醫師對護理滿意度大大提高，這對于改善醫患關系，創造良好的醫療環境等方面均有著積極作用。

綜上所述，臨床住院患者在護理干預中實施病案管理，能夠有效降低護理不良事件發生，提高護理質量與護理滿意度，可在臨床護理中普及與應用。