嬰幼兒臂叢神經損傷及其康復治療

沈修姝 朱俞嵐 姜從玉

摘 要 嬰幼兒臂叢神經損傷多在分娩時產生，因此又被稱為分娩性臂叢神經損傷或產癱，是造成患肢功能障礙的常見原因之一，正確診斷和康復治療非常重要。本文概要介紹嬰幼兒臂叢神經損傷的分類、臨床診斷和康復治療。

關鍵詞 嬰幼兒臂叢神經損傷 產癱 康復治療

中圖分類號：R722.144 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）09-0011-05

Rehabilitation of obstetrical brachial plexus palsy

SHEN Xiushu*， ZHU Yulan， JIANG Congyu**

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Brachial plexus injury in infants often occurs during childbirth， so it is called obstetrical brachial plexus palsy or obstetrical palsy， which is one of the common causes of limb dysfunction. How to correctly diagnose and rehabilitate is very important. The types， clinical diagnosis and rehabilitation of obstetrical brachial plexus palsy are introduced in this paper.

KEY WORDS brachial plexus injury in infants； obstetrical palsy； rehabilitation

臂叢神經由C5 ～ C8、T1的神經根前支組成，主要支配上肢、肩部、胸背部的感覺和運動。嬰幼兒臂叢神經損傷多發生于分娩時，系因其頭、頸、肩受到持續的外力壓迫或牽拉所致[1]，因此又被稱為分娩性臂叢神經損傷（obstetrical brachial plexus palsy， OBPP）或產癱，會遺留不同程度的周圍神經損傷后遺癥[2]，包括感覺異常、運動功能障礙，嚴重的甚至肢體癱瘓，嚴重影響患兒的生活質量。

近年來，隨著康復醫學的發展和對臂叢神經損傷認識的深入，研究者們提出了很多OBPP的治療方法，大致可歸納為保守治療和顯微外科手術治療兩類。保守治療方法包括藥物注射、電和磁刺激、針灸和按摩、運動功能鍛煉等，手術治療方法包括神經吻合修復術、神經減壓松解術、神經移植移位術等，但最有效的治療方法目前仍在探索之中。本文概要介紹OBPP的分類、臨床診斷和康復治療研究進展。

1 OBPP的分類

OBPP的神經損傷分類（分型、分度）對治療時機和治療方案的選擇或確定非常重要。

1.1 傳統分型

1768年Smellie首次報告、分析了OBPP病例的情況，1875、1877和1885年Erb、Seeligmuller和Klumpke又分別描述了OBPP的上干型、全臂叢型和下干型的臨床表現，因此傳統上按照神經損傷的解剖學位置將OBPP分為上干型（Erb-Duchenne型）、全臂叢型（Seeligmuller型）和下干型（Klumpke型）3型[3]，其中上干型多于全臂叢型，下干型在3型中最少見[4]。

1.2 Sunderland分度

Sunderland[5]根據神經損傷的組織病理學特點，將周圍神經損傷分為5度，即Ⅰ度（神經震蕩/傳導阻滯，短時間內可完全恢復）、Ⅱ度（軸突斷裂，但內束外膜完整）、Ⅲ度（神經纖維斷裂，即軸突和內膜損傷，但束膜和外膜完整）、Ⅳ度（神經束斷裂，即軸突、內膜和束膜損傷，但外模完整）、Ⅴ度（神經干完全斷裂）。

1.3 Tassin分型

1984年Tassin根據神經損傷的解剖學位置和患兒的臨床表現，將OBPP大致分為4型，即Ⅰ型（神經損傷僅累及C5 ～ C6神經根）、Ⅱ型（神經損傷累及C5 ～ C7神經根）、Ⅲ型（累及C5 ～ C8、T1神經根的全臂叢損傷，但患兒無Horner征）、Ⅳ型（全臂叢損傷，患兒Horner征陽性）[6]。

1.4 Tassin分型和Sunderland分度的關系

1997年顧玉東[7]分析了OBPP的Tassin分型和Sunderland分度的關系，認為Tassin分型Ⅰ型的病理學特點相當于Sunderland分度Ⅰ～Ⅱ度，Tassin分型Ⅱ型的病理學特點相當于Sunderland分度Ⅱ～Ⅲ度。對Tassin分型Ⅲ型，如神經損傷累及C5 ～ C6神經根，其病理學特點相當于Sunderland分度Ⅳ～Ⅴ度；神經損傷累及C7神經根，病理學特點相當于Sunderland分度Ⅲ度；神經損傷累及C8和T1神經根，病理學特點相當于Sunderland分度Ⅰ～Ⅱ度。Tassin分型Ⅳ型的病理學特點是，神經損傷累及C5 ～ C6神經根的為斷裂傷，累及C7 ～ C8神經根的為撕脫傷，累及T1神經根的為不全損傷。

1.5 張咸中的分型、分度

2002年張咸中[8]根據臂叢神經損傷的部位和程度將OBPP分為5型4度，即A型（上干型）、B型（上中干型）、C型（下干型）、D型（上中下干型）、E型（神經根部損傷），Ⅰ度（神經粘連）、Ⅱ度（神經膨大）、Ⅲ型（神經斷裂）、Ⅳ型（神經根性撕脫/節前損傷）。2011年修正為4型4度，即A型（上干型）、B型（上中干型）、C型（下干型）、D型（全臂叢損傷），分度未變[9]。

2 OBPP的臨床診斷

OBPP的早期發現、早期診斷對其臨床治療至關重要，其中診斷依據主要包括分娩史、臨床表現、神經電生理學檢測和影像學檢查，需排除腦癱、先天畸形、骨折脫位等特殊情況。

2.1 分娩史和臨床表現

巨大兒、胎位異常、不當的助產技術等是目前公認的幾大發生OBPP的高危因素[10-11]。嬰兒出生后觀察、比較其兩側手臂，如發現活動程度和姿勢不對稱，一側上肢活動較對側明顯減少，肌力減弱或無力，垂腕、垂指，手臂不能外展和外旋、始終處于癱軟或伸直狀態，新生兒期單側手臂擁抱反射或抓握反射不能引出等，一定程度上提示可能發生了OBPP。

2.2 肌電圖檢測

研究顯示，肌電圖檢測對判斷OBPP患兒的預后具有重要價值[12]。Pitt等[13]發現，新生兒神經損傷后1 ～ 2 d即會在肌電圖上顯示出異常的自發電位波形，因此對疑已發生OBPP的新生兒，應盡早進行肌電圖檢測。孫瑞迪[14]的研究顯示，在患兒1月齡時可通過檢測其肘部屈曲、伸展動作和肱二頭肌是否存在運動單位電位來判斷OBPP的嚴重程度。韓峰等[15]檢測了209例OBPP患兒的肌電圖，結果發現正尖波、纖顫電位、峰值寬大電位可作為OBPP的定性依據。

2.3 MRI檢查

MRI檢查神經具有高分辨率、多層面、無輻射、非侵入性等特點，已越來越多地用于OBPP的定性和定位診斷[16-17]。丁川等[18]的研究顯示，對OBPP診斷，應用3.0 T增強MRI（3D-T2WI-STIR-SPACE序列掃描）檢查能更好地抑制背景信號，更清晰地顯示臂叢神經損傷的位置及分類，診斷價值優于MRI平掃檢查。石權等[19]認為，肌電圖檢測和MRI檢查對臂叢神經損傷均有良好的定位作用，其中肌電圖檢測對輕度神經損傷更為敏感，兩者聯合應用能更好地進行OBPP的診斷。

3 OBPP的康復治療

OBPP患兒接受康復治療后的康復程度與其臂叢神經損傷的位置及程度密切相關，也與治療時機和治療方法相關[20]。OBPP的臂叢神經節前損傷多為撕脫性、離斷性損傷，幾乎不會自行吻合修復，需手術治療。對OBPP的臂叢神經節后損傷，可先保守治療3個月，然后再根據患兒肢體功能的康復情況決定是否進行手術治療[21]。目前，OBPP的保守治療方法主要包括藥物注射、電和磁刺激、針灸和按摩、肌內效貼、運動功能鍛煉等。

3.1 藥物注射

較常用于OBPP治療的藥物有A型肉毒毒素、鼠神經生長因子、甲鈷胺（甲基維生素B12）、維生素B1、糖皮質激素、神經節苷脂等。Xi等[22]的研究表明，對OBPP患兒的肩內旋肌注射A型肉毒毒素治療可降低其肩胛下肌同步興奮性、改善肩關節功能，并誘導皮質脊髓束發生可塑性改變。注射鼠神經營養因子、甲鈷胺、維生素B1等能營養神經，促進受損神經的髓鞘修復，加快神經傳導速度[23-24]。早期注射糖皮質激素治療可抑制神經損傷處的炎癥反應、減輕組織水腫、降低毛細血管的通透性，為神經修復創造良好的微環境。夏冰等[25]的研究顯示，神經叢封閉聯合穴位注射藥物、電針刺激等治療OBPP的療效顯著。

3.2 電和磁刺激

電刺激可促進神經生長因子的表達，促進神經軸突的修復再生。朱俞嵐等[26]采用肌電生物反饋電刺激來改善OBPP患兒的腕背伸功能，刺激頻率35 Hz、脈寬200μs，刺激5 s、間隔10 s，強度以引起肌肉輕微收縮為宜，結果顯示患兒的腕關節活動度及肌電圖指標值得到顯著改善。為了提高OBPP患兒康復治療的配合度，朱俞嵐等[27]又將體感游戲與肌電生物反饋電刺激相結合來訓練患兒的三角肌，訓練時間為5 d/周、1次/d、20 min/次共4周，結果顯示患兒的各項肌電圖指標值均有所提高，并均顯著優于常規康復治療組的患兒。

磁刺激是通過變化的電流產生變化的磁場，進而產生感應電流刺激受損的神經，使神經細胞興奮、去極化，促進周圍神經的修復[28]。李新劍等[29]對15例上干型OBPP患兒（1月齡左右）的三角肌后部進行局部磁刺激治療，最大磁場強度0.8 T，刺激強度為100%運動閾值，頻率30 Hz，刺激0.2 s、間隔15 s，脈沖串重復個數80個，1次/d，10次為1個療程，每個療程間隔1周，共進行3個療程治療。結果顯示，接受局部磁刺激治療患兒的肩關節外展和肘關節屈伸功能的康復情況顯著優于常規康復治療組的患兒，表明磁刺激治療具有促進受損神經修復的作用。

3.3 針灸和按摩

有研究者認為，針灸是治療周圍神經損傷的有效手段[30]，而針灸聯合按摩還具有協同作用，可調節氣血循環、疏通經絡、扶正祛邪、提高新陳代謝等[31]。也有研究者將電針和肌電生物反饋電刺激相結合治療OBPP患兒，在其肩髃、肩貞、曲池等穴位進針，將電針的輸出電極連接于肩髃和曲池穴、手三里和合谷穴上，刺激強度為患兒有酸脹感或肌肉出現節律收縮，同時對肱二頭肌、三角肌、橈側伸腕肌進行低頻電刺激，結果顯示療效顯著[32]。

3.4 蠟療

作為導熱體，石蠟具有高熱容量、低導熱率、高可塑性等特點。將石蠟加熱（45 ～ 55 ℃）溶解后敷于OBPP患兒的患肢上，可將熱量緩慢、持久地傳導至肢內。石蠟的溫熱、壓迫等作用有助于加速患兒患肢的血液循環，促進水腫吸收，防止肌萎縮，有利于受損神經的修復或再生[33-34]。王栩等[35]對82例OBPP患兒進行的研究顯示，蠟療聯合作業治療可改善患兒的三角肌和肱二頭肌肌力，肌電圖評估顯示可加快正中神經和腋神經的傳導速度，總體療效顯著優于單純作業治療組的患兒。李靖婕[34]對OBPP患兒進行蠟療，石蠟厚2 ～ 3 cm，溫度45 ～ 55℃，敷于患肢40 ～ 60 min，1次/d，20 d為1個療程，共進行2個療程治療，結果顯示總有效率為100%，明顯好轉率達76.9%。

3.5 肌內效貼

肌內效貼主要利用貼布的自身彈力回縮作用，在皮膚表面形成拉力、應力和切力，與肌力相互促進或抗衡以達到治療目的[36]。目前，肌內效貼主要用于運動員和腦癱患兒，用于OBPP治療的研究較少。朱俞嵐等[37]將爪型或Y型肌內效貼貼于OBPP患兒的大、小菱形肌和前鋸肌等處治療其肩畸形，結果顯示具有很好的矯形與促進肌肉發展的作用。林春等[38]將三爪型、X型、Y型和Ⅰ型肌內效貼分別貼于OBPP患兒的三角肌、肱二頭肌、前臂旋后肌和手臂橈側虎口區，結果顯示患兒的上肢運動功能得到有效改善。

3.6 矯形器

OBPP程度較重的患兒在生長發育過程中會出現不同程度的上肢關節或肌肉問題，輕者如患肢較健肢無力、運動功能障礙，重者可出現關節脫位或肌肉攣縮、畸形。有研究報告，OBPP患兒的關節肌肉攣縮最早在出生后2 ～ 3周即可能出現[39]。對可能出現關節脫位或肌肉攣縮的OBPP患兒，矯形器作為一種輔助治療手段，可保持肢體關節處于功能位，延緩和減輕關節肌肉攣縮。研究顯示，OBPP患兒每日佩戴腕手矯形器10 h以上對預防和改善腕手關節畸形有一定的效果，有助于其患肢腕手功能的康復[40]。

3.7 運動功能鍛煉

讓OBPP患兒的患肢保持功能位，做被動或主動運動，包括手指抓握訓練，腕、肘關節屈伸訓練，肩關節上舉、外展、后伸訓練等，可有效防止或減輕其關節肌肉攣縮，促進其患肢運動功能的康復[41]。

4 OBPP的顯微外科治療

目前，多數研究者認為，對<3月齡的OBPP患兒應僅進行康復治療并予以觀察，若至3月齡時其肱二頭肌功能仍未有康復跡象，可進一步作神經探查，手術時機一般選擇在3 ～ 9月齡間。對OBPP程度嚴重的患兒應盡早進行手術治療[6， 21]，手術治療方法包括神經松解術、移位術和移植術等，供體神經有肋間神經、副神經、膈神經、頸叢神經運動支、健側C7神經根和患側C7神經根等[42-43]。

5 小結

OBPP的致殘率高，對患兒的身心健康及其家庭均會產生不同程度的負面影響，盡早診斷、盡早治療是促使患兒肢體運動功能康復、減輕其關節肌肉攣縮和畸形甚至肢體癱瘓程度的關鍵。不過，對OBPP，現尚沒有統一、規范化的治療方案，臨床上對早期保守治療還是盡早手術治療也還存在爭議。目前，OBPP治療主要以綜合性康復治療為主，對程度嚴重或保守治療效果不佳的患兒，應盡早進行神經探查和手術治療，但術后仍需進行有針對性的持久的康復治療。

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