中醫住院病案首頁質量與影響因素分析

陳 芳

(山西大醫院,山西 太原030032)

國內中醫住院病案首頁填寫質量不僅能夠反映醫療技術水平和醫務工作者責任心,還能衡量醫院的管理水平和醫療質量[1]。每個臨床醫務工作人員都要具備按要求填寫病案首頁的技能。按要求填寫病案首頁資料是醫院相關醫務人員進行住院患者病案登記、編制索引、疾病分類、審核及統計工作的主要依據,同時也是各醫院加強中醫醫療質量、安全管理、臨床醫療、教育科研等方面的資料依據,內容填寫是否準確對醫療質量的管理有著非常密切的關系與影響[2]。本研究以山西大醫院中醫住院部病例作為數據基礎,旨在探索影響住院病案首頁的填報因素,以便提升填報質量,發揮中醫優勢,提升中醫診療機構的管理水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇山西大醫院中醫科出院病案2 751份,其中2015年885份,2016年963份,2017年903份。

1.2 判定標準 根據衛生資源與醫療服務調查表衛計統4-1填寫規范、《住院病案首頁部分項目填寫說明》,確定中醫住院病案首頁填寫質量分析指標判定標準,相關指標值如果在直報系統字典內則視作正確填寫,如果是其他則判定屬于錯誤填寫[3]。

1.3 統計方法 通過電子病歷管理信息系統提取符合納入標準的國內中醫住院病案首頁的數據,使用Excel軟件對身份證號、婚姻狀況、出入院科別、出院時間、三級醫師簽名、確診日期、西醫出院診斷、損傷中毒外部原因、手術及操作日期和手術及操作名稱指標缺失構成及正確構成的比例等方面進行統計。

2 結果

2.1 國內中醫住院病案首頁數據基線分布 納入此次研究的中醫住院病案共計2 751例,其中2015年885例,2016年963例,2017年903例;男性病案1 421例,女性病案1 330例;年齡為8～66歲,平均48歲。

2.2 質量指標分析 病案首頁信息中,缺失信息：身份證號、三級醫師簽名、手術及操作日期和手術及操作名稱。填寫錯誤：婚姻狀況、出入院科別、出院時間、確診日期、西醫出院診斷、損傷中毒外部原因。其中,確診日期、手術及操作名稱和出入院科別錯誤所占比例較高。見表1。

表1 中醫病案首頁質量指標分析

易出錯項目分析：

(1)確診日期錯填 確診日期不按實際情況填寫。把出院時間填到確診時間欄,造成患者3日確診率統計錯誤;出院時仍為疑診,卻填為確診日期。

(2)出院診斷 ①盲目追求治愈率,花費醫療最多的疾病放在首位,如主要診斷為“腹水”治愈,次要診斷為“肝內短管癌”好轉。②沒有使用合并診斷,如主要診斷為“上消化道出血”,次要診斷為“十二指腸球部潰瘍”,應寫為“十二指腸球部潰瘍并出血”。診斷不準確或不完整都影響疾病分類報表的準確性。

(3)損傷中毒外部原因 描述籠統或漏填,如“車禍”。多數醫師不詳細填寫損傷原因,只寫“車禍”,既未標明車禍事故類型,也未標明駕駛員受傷還是乘客受傷。醫師不詳細填寫,易致編碼錯誤,造成損傷外部原因統計不準確,疾病分類人員必須認真閱讀病史或與臨床醫師溝通,才能夠編碼。

3 影響中醫住院病案首頁質量的因素

3.1 工作繁忙或重視不足 在醫院科室中,部分醫生、科室管理人員甚至是病案室的工作人員,對于中醫病案首頁重要性沒有足夠的認識。相關人員并未深刻意識到中醫病案的首頁信息對評價分析醫療質量管理的意義。或在季節更換等患者較多時出現工作繁忙引起病案填寫不及時或有疏漏。

3.2 醫生不熟悉病案首頁的項目填寫說明 部分醫生尤其是醫院的新進醫生不熟悉病案的書寫規范,盲目填寫,個別醫生對新病案的首頁填寫不甚了解,仍沿用以往老的首頁項目代碼填寫,更新不及時。

3.3 缺乏監管力度 醫院病案室、統計室等部門對工作中發現的問題未及時反饋至有關部門,處罰力度不夠,導致錯填、亂填的現象頻繁發生。

3.4 其他原因 小兒患者沒有身份證,兒科資料填寫不全;智力或精神有問題的患者無法提供正確信息等因素,也會導致病案首頁填寫錯誤。

4 提高中醫病案首頁質量的對策

4.1 提高相關工作人員對國內中醫住院病案首頁的重要性認識 通過醫院內部網絡或開展講座等方式宣傳,提高工作人員的認識,使其主動、正確填寫病案首頁。

4.2 提高醫護人員專業水平 醫護人員應當不斷學習,護理部、醫務科要定期培訓,提高專業水平,進而提高中醫住院病案首頁的診療信息填寫水平。

4.3 各級人員嚴格把控質量關 科室的質量監控人員應認真核對每份住院病案,對于首頁資料也要一一審核,發現缺陷和錯誤要第一時間指出,并督促責任醫生改正。科室主任也應做好榜樣,帶頭書寫好病案首頁。病案質控委員會工作人員應對科室運行病案定期檢查,指導醫師正確書寫。病案室應把握好病案終末關,發現問題及時通報、調整。

4.4 提高相關人員責任心 醫院應加強員工人生觀、價值觀及職業道德的教育,弘揚正能量,鞭策落后者,表揚先進者,讓員工真正樹立起主人翁思想,增強責任感。嚴格明確崗位工作職責,將病案質量納入科室、個人績效考核中,提高員工工作質量。

4.5 利用科技提高病案首頁書寫準確率 現代社會,科學技術發展較為迅速,醫院應在收費處、住院處等位置安裝身份證讀卡儀器等,有效獲取患者信息。同時計算機中心需要維護好疾病編碼、手術操作編碼等,有效提高住院病案書寫準確率和完整率[4]。

4.6 加強監管處罰力度 病案室應把住院病案首頁質量的檢查工作納入長期工作范圍;計算機中心應提供相關技術支持;分管負責人要協調各科室間關系;各部門多管齊下,才能提升病案首頁質量。

5 小結

中醫住院病案首頁是中醫診療信息最為集中的部分,病案首頁是病案管理、臨床科研、醫院統計的數據來源。為有效提高醫院管理水平,醫院有必要組織住院醫師、病案管理人員、進修醫師、護理人員等培訓,保證相關人員充分了解病案首頁的規范填寫格式,確保其準確填寫住院病案首頁各項信息。同時,通過監督、培訓及計算機信息系統對不規范住院病案首頁反饋,及時督促責任人改正,以便提高國內中醫住院病案首頁的填寫質量。