兩種輸血方式對人工全膝關節置換術患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響

楊育紅，周思彤，陳進凡，梁 勤，王永勝

(甘肅省中醫院，甘肅蘭州 730050)

近年來隨著各級醫院骨科手術技術的不斷提高及醫療保障體系的覆蓋面擴大，人工全膝關節置換術的手術率也逐年增高，由于手術創面大、失血多，因此輸血是人工全膝關節置換術中的重要程序之一[1]。但是由于人工全膝關節置換術中所需血液量大，現有的血液儲存常常不能滿足用血需求，因此尋求新的輸血解決方案至關重要[2]。異體輸血技術具有輸血后排異反應、輸血傳播性疾病等缺點[3]。由于自體輸血技術具有安全、可避免不良反應發生等優點，目前已經受到國內外醫療界的廣泛關注，且臨床已經開展了相關的研究與臨床應用[4]，但是目前回收式自體輸血技術與異體輸血技術對患者凝血功能、免疫功能的影響尚未見報道。本研究觀察了2016年8月至2017年8月在本院進行人工全膝關節置換術的113例患者的不同輸血情況，觀察回收式自體輸血與異體輸血對人工全膝關節置換術患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響，現將結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2017年8月間，在本院關節骨科接受人工全膝關節置換術的患者共113人，其中男62人，女51人，年齡35～78歲，平均(55.9±14.3)歲；所有患者的ABO血型分別為：A型21例、B型36例、O型43例和AB型13例，Rh血型除1例為Rh(-)外，其余均為Rh(+)。手術前檢查患者的血常規、電解質、凝血5項，生化全項，各項指標顯示患者均無手術禁忌癥。本研究得到醫院倫理委員會的批準。

1.2分組與儲存及輸血方式 (1)手術中回收式自體輸血組(A組)：選取患者53例，在經過患者或其家屬同意后，采用BW-8200B型血液回收機(北京萬東康源科技開發有限公司)，將手術中所有出血收集入血液回收機的儲存器中，在收集過程中使用含肝素的生理鹽水滴注防治回收的血液凝固，收集到的血液在儲存器中將組織碎塊等雜質過濾去除。當儲存器中的回收血達到700 mL時，啟動洗滌離心全自動處理系統，將處理后的紅細胞輸回至患者體內。(2)異體血輸入組(B組)：篩選條件為血紅蛋白(Hb)<70 g/L及紅細胞壓積(Hct)<0.25 L/L且無法輸入自體血采集的患者，共60例，在經過患者或其家屬同意后，根據術中術后各項指標監測與滲血情況來確定輸入異體血的量。

1.3指標檢測 所有患者分別于術后1 d及5 d采集外周血，使用全自動血凝分析儀(日本SYSMEX CA-530)測量活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)及1，6-二磷酸果糖(FDP)的含量水平。使用流式細胞儀(美國Beckman CytoFLEX)測定CD3+CD4+T細胞與CD3+CD8+T細胞，CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞與TLR4+細胞的含量。使用全自動酶標儀(瑞士帝肯F50)測定可溶性CD40配體(sCD40L)、中性粒細胞趨化因子-1(CINC-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)的含量。

2 結 果

2.1兩組患者術后1 d與術后5 d凝血功能指標的檢測結果 分析兩組患者在術后1 d與5 d的凝血功能指標APTT、PT、TT、D-二聚體及FDP指標結果發現：A組患者術后1 d與術后5 d凝血功能指標值比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組與B組患者凝血功能指標值比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

2.2兩組患者術后1 d與術后5 d免疫功能指標的檢測結果 分析兩組患者術后1 d與5d的CD3+CD4+T細胞與CD3+CD8+T細胞，CD16+CD56+NK細胞的檢測結果發現，自體組各項指標值均高于異體組，差異具有統計學意義(P<0.05)；A組術后1 d與5 d TLR2+細胞與TLR4+細胞檢測結果低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

2.3兩組患者sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6的檢測結果 分析兩組患者術后1 d與術后5 d的sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6的檢測結果發現，A組的各項指標均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4不良反應 除自體組患者手術后發生切口感染1例，異體組患者術后發生切口感染2例外，兩組患者無其他術后不良反應的發生，兩組患者切口感染的發生率比較差異無統計學意義。

表1 兩組患者凝血功能指標檢測結果

注：P>0.05，兩組患者凝血功能指標術后差異無統計學意義

表2 兩組患者凝血功能指標P值

表3 兩組患者術后1 d與術后5 d免疫功能指標的檢測結果

注：與B組比較，*P<0.01

3 討 論

異體輸血是目前臨床采用的主要輸血方式，但異體輸血技術具有輸血后排異反應以及輸血傳播性疾病等缺點[5-7]，也可能會影響機體的正常免疫功能導致炎性反應的發生，異體輸血的血源主要來自于志愿者無償獻血，由于目前臨床手術量的增加，所需求的血液也越來越多，導致臨床用血出現了供不應求的局面，因此尋找新的輸血解決方案迫在眉睫?；厥帐阶泽w輸血技術具有安全、可避免不良反應發生等優點[7]，目前已經受到國內外醫療界的廣泛關注，國內目前臨床應用較多[8-9]，但關于回收式自體輸血對人工全膝關節置換術患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響尚未見相關報道。

由于術中回收式自體輸血需要洗滌紅細胞，在洗滌過程中可能會導致凝血因子的損失，從而導致凝血障礙的發生[10-11]。目前臨床上術中回收式自體輸血嚴格限定了抗凝劑的使用，可以有效降低凝血障礙的發生率。輸血后凝血功能障礙會使凝血時間延長，本文觀察術中回收式自體輸血(A組)與異體輸血(B組)兩組患者相關凝血指標的結果，發現A組患者術后1 d與術后5 d凝血功能指標值比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組與B組患者凝血功能指標值比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明，與異體輸血術相比，術中回收式自體輸血術對患者凝血功能沒有影響。自體組患者的D-D與FDP的含量與異體輸血組相比較差異無統計學意義，進一步說明術中回收式自體輸血不會對人工全膝關節置換術患者的凝血功能造成明顯影響。

異體輸血中的血液來自外部，成分中含有抗原類物質，可能會導致輸血者產生排異反應使機體免疫應答發生改變[12]；術中回收式自體輸血的血液來自患者本身，成分中不含有免疫效應物質，不會引起排異反應及機體免疫應答發生改變，另一方面還具有免疫應答的正調控作用[13]。T淋巴細胞與NK細胞是體內最重要的免疫應答細胞，參與機體的多項免疫過程[14]。本研究觀察兩組患者的T細胞及NK細胞的變化水平，結果顯示，自體組術后1 d及5 d的T細胞及NK細胞的數量均高于異體組。TLR2與TLR4是體內重要的細胞膜表面受體，主要介導了NF-κB信號通路的激活，從而使機體產生炎性反應。本研究結果顯示：自體組的TLR2及TLR4的含量均低于異體組。以上結果說明術中回收式自體輸血能夠增強T細胞與NK細胞介導的機體免疫應答反應，同時抑制了TLR2及TLR4受體所介導的炎性反應。

輸血過程會導致機體炎性反應的發生，免疫細胞的TLR2與TLR4受體參與了NF-κB信號通路的激活，NF-κB信號通路激活后通過一系列反應會使下游的sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6等炎性反應分子表達量增加，從而使機體的炎性反應發生[15-16]。本次研究結果顯示A組sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6等炎性反應分子表達量均低于B組，結果顯示差異具有統計學意義(P<0.01)，結果說明：術中回收式A組的免疫炎癥因子表達量低于B組，機體的炎性反應程度低。

4 結 論

術中回收式自體輸血對人工全膝關節置換術患者凝血功能無顯著影響，而且能夠增強T細胞與NK細胞介導的機體免疫應答反應，同時抑制了TLR2及TLR4受體所介導的炎性反應，值得臨床進一步研究推廣應用。