胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的相關(guān)因素分析

陳路萍 張永清 張佳玲 謝黎 俞穎 張小媛 徐凌燕

胎動(dòng)良好是胎兒健康的標(biāo)志。胎動(dòng)情況可以間接反映胎兒宮內(nèi)情況，是臨床常用的孕婦自我監(jiān)測(cè)手段，孕28周后建議孕婦自數(shù)胎動(dòng)[1]。孕婦感知胎動(dòng)異常能夠預(yù)測(cè)胎兒窘迫[2]。胎動(dòng)減少與不良預(yù)后結(jié)局有關(guān)，如胎兒生長(zhǎng)受限及死胎[2-3]，這可能與胎盤功能下降有關(guān)[4]。有研究認(rèn)為，胎動(dòng)減少是胎兒為了保存能量，以代償由于胎盤功能下降而導(dǎo)致的氧供減少及能量轉(zhuǎn)移不足[5]。近年研究表明胎動(dòng)異常增多也與死胎發(fā)生相關(guān)[2]。然而，其他類型胎動(dòng)變化，如胎動(dòng)先增多后減少、胎動(dòng)消失等與不良預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性的研究卻較少。孕婦胎動(dòng)異常發(fā)生后，無明確指南關(guān)于胎動(dòng)異常發(fā)生時(shí)間與母胎不良結(jié)局之間的關(guān)系。對(duì)孕婦進(jìn)行更好的胎動(dòng)變化教育及指導(dǎo)，在胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)前及時(shí)處理非常重要。本研究分析胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年9月1日至12月31日因胎動(dòng)異常就診于本院急診科的孕28～42周患者350例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）孕期檢查中未發(fā)現(xiàn)胎兒異常；（3）就診原因?yàn)樘?dòng)異常；（4）單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；（2）既往有死胎史；（3）雙胎或多胎妊娠。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：20170201）和患者知情同意。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)和方法

1.2.1 臨床資料 詳細(xì)記錄患者的臨床資料，包括孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、胎動(dòng)異常時(shí)間。

1.2.2 胎兒生物物理評(píng)分檢查 參照Manning評(píng)分法，根據(jù)B超監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量，以及胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)分（每項(xiàng)2分），≤3分提示胎兒窘迫，4～7分為胎兒可疑缺氧[1]。羊水指數(shù)＜8cm為羊水偏少，＜5cm為羊水過少。胎心監(jiān)護(hù)評(píng)判依據(jù)胎兒電子監(jiān)護(hù)專家共識(shí)[6]，由專門監(jiān)護(hù)室醫(yī)生進(jìn)行。超聲檢查同時(shí)對(duì)胎兒臍帶繞頸情況進(jìn)行記錄。就診后，共有338例患者行生物物理評(píng)分檢查（11例死胎及1例NST無反應(yīng)型伴胎心減速急診行剖宮產(chǎn)未做此項(xiàng)檢查）。首次胎心監(jiān)護(hù)可疑，而超聲評(píng)估其他指標(biāo)無異常，即生物物理評(píng)分≥7分，予低流量（2L/min）吸氧30min，1h后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)。

1.2.3 胎動(dòng)異常類型及胎動(dòng)異常時(shí)間 由孕婦自測(cè)胎動(dòng)次數(shù)，若胎動(dòng)≥30次/12h為正常，＜10次/12h或＜3次/h為胎動(dòng)減少[7]；以5min之內(nèi)胎動(dòng)作為1次，胎動(dòng)＞10次/h（或胎動(dòng)次數(shù)超過前一日的50%）為胎動(dòng)增多；既往自覺胎動(dòng)正常的孕婦，若近期一直未感覺有胎動(dòng)，為胎動(dòng)消失；若孕婦首先自覺胎動(dòng)較前增多之后胎動(dòng)又較前減少，為胎動(dòng)先增多后減少。胎動(dòng)異常時(shí)間是指孕婦從自覺胎動(dòng)有異常至就診的時(shí)間。

1.2.4 問卷調(diào)查 所有患者均接受是否知曉胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法問卷調(diào)查。

1.2.5 不良預(yù)后結(jié)局[8]包括：（1）死胎；（2）胎兒生長(zhǎng)受限；（3）急診剖宮產(chǎn)；（4）其他各種原因放棄胎兒。據(jù)此350例患者分為預(yù)后不良組33例和預(yù)后良好組317例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎動(dòng)異常患者的臨床特點(diǎn)

2.1.1 胎動(dòng)情況 350例胎動(dòng)異常患者年齡19～43（30.81±4.13）歲；孕次 1～6 次，中位數(shù) 2 次；產(chǎn)次 0～2次，中位數(shù)0次；孕周28～41周，中位數(shù)36周；胎動(dòng)異常時(shí)間0.5～240.0h，中位數(shù)10.0h。胎動(dòng)異常類型：胎動(dòng)增多156例（44.5%）、胎動(dòng)減少 153例（43.7%）、胎動(dòng)消失17例（4.9%）、胎動(dòng)先增多后減少24例（6.9%）。350例患者全部接受是否知曉胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法問卷調(diào)查，知曉胎動(dòng)計(jì)數(shù)者僅178例（50.9%）。

2.1.2 檢測(cè)情況 338例行生物物理評(píng)分檢查者中，生物物理評(píng)分＜7分52例（15.4%），羊水指數(shù)＜8cm有32例（9.5%），臍帶繞頸154例（45.6%）。共有339例行胎心監(jiān)護(hù)檢查，首次胎心監(jiān)護(hù)正常246例（72.6%），異常93例（27.4%），另11例因死胎未行胎心監(jiān)護(hù)。

2.2 胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的單因素分析 不同預(yù)后兩組患者胎動(dòng)異常類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；預(yù)后不良組患者胎動(dòng)異常時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后良好組，胎動(dòng)異常時(shí)間≥12h發(fā)生率、生物物理評(píng)分＜7分發(fā)生率、首次胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率、羊水指數(shù)＜5cm和＜8cm發(fā)生率均高于預(yù)后良好組，生物物理評(píng)分、胎動(dòng)計(jì)數(shù)知曉率均低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；而兩組患者年齡、高齡產(chǎn)婦（年齡≥35歲）比例、孕次、產(chǎn)次、經(jīng)產(chǎn)婦比例、孕周、臍帶繞頸發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明胎動(dòng)異常時(shí)間≥12h（OR=7.250，95%CI：2.236～23.500），胎動(dòng)異常類型為胎動(dòng)消失（OR=4.743，95%CI：1.029～21.854），生物物理評(píng)分＜7 分（OR=25.298，95%CI：9.575～66.840）為胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的相關(guān)因素，見表2。

表1 胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的單因素分析

表2 胎動(dòng)異常患者發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局的多因素分析

2.4 33例預(yù)后不良患者母胎結(jié)局分析 33例預(yù)后不良患者，其中11例因死胎行利凡諾引產(chǎn)術(shù)，20例急診剖宮產(chǎn)，2例放棄胎兒。其中20例急診剖宮產(chǎn)原因：1例縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）陽(yáng)性；1例羊水過少（羊水指數(shù)=3.8cm）；1例反復(fù)胎心監(jiān)護(hù)異常；1例反復(fù)胎心監(jiān)護(hù)異常合并胎兒生長(zhǎng)受限；1例重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（總膽汁酸55μmol/L）伴胎心監(jiān)護(hù)異常；6例胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型伴反復(fù)胎心減速；2例臍帶繞頸伴監(jiān)護(hù)異常（繞頸3圈及4圈各1例）；4例羊水過少伴反復(fù)胎心監(jiān)護(hù)異常；3例綜合因素[其中1例重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（總膽汁酸82μmol/L）+胎兒生長(zhǎng)受限+羊水過少，另2例均羊水過少+臍動(dòng)脈血流異常+胎兒生長(zhǎng)受限+胎心監(jiān)護(hù)異常）]。2例放棄胎兒原因分析：1例因胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型伴重度變異減速，胎心最低50～70次/min，恢復(fù)慢，考慮胎兒預(yù)后不良，放棄胎兒；另1例孕30周，羊水幾乎無，考慮預(yù)后不良，放棄胎兒。20例急診剖宮產(chǎn)中，其中有1例新生兒重度窒息（APGAR評(píng)分：1～5～10min：1～4～5分，臍血 pH 6.927），2例輕度窒息（1例 APGAR評(píng)分：1～5～10min：6～7～8 分，臍血 pH 7.280；另 1 例APGAR 評(píng)分：1～5min：5～10 分，臍血 pH 7.228）。

3 討論

胎動(dòng)是生命的標(biāo)志，胎動(dòng)良好被認(rèn)為是胎兒狀態(tài)良好的表現(xiàn)。感知胎動(dòng)異常能預(yù)測(cè)胎兒窘迫。大量研究表明胎動(dòng)異常與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，如胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、母胎溶血、胎盤功能不良及急診剖宮產(chǎn)等[2-3,8]。對(duì)胎動(dòng)異常患者進(jìn)行高危篩選并及時(shí)管理，降低圍生兒發(fā)病率及死亡率仍然是產(chǎn)科學(xué)的挑戰(zhàn)。

3.1 胎動(dòng)異常病因分析 Dutton等[5]研究發(fā)現(xiàn)母體感知胎動(dòng)減少后發(fā)生圍生結(jié)局不良可能與胎盤功能降低有關(guān)。Warrander等[9]研究顯示了胎動(dòng)減少與胎盤形態(tài)及功能之間的證據(jù)，支持胎盤功能下降與胎動(dòng)減少有關(guān)。Narang等[10]研究表明臍帶繞頸導(dǎo)致臍帶部分或間歇性受壓，由于臍靜脈比動(dòng)脈更易受壓，胎盤血流進(jìn)入胎兒減少，但臍動(dòng)脈持續(xù)將血液從胎兒泵入胎盤中，導(dǎo)致胎兒體內(nèi)血液丟失，胎兒血液發(fā)生分流，收縮四肢血管，將血液分配至中樞循環(huán)（如心、腎上腺、大腦），而引起胎兒胎動(dòng)增多或減少及胎心率變化。有研究表明，隨著臍帶繞頸圈數(shù)的增多，臍帶受壓增加，胎動(dòng)異常發(fā)生率升高[11]。本研究顯示，臍帶繞頸在胎動(dòng)異常患者中占45.6%。另有研究表明，隨著胎兒體積增大及羊水量減少，胎兒運(yùn)動(dòng)自由度受限，表現(xiàn)為胎兒活動(dòng)度下降[3]。本研究中羊水指數(shù)＜8cm有32例（9.5%）。因此，對(duì)胎動(dòng)異常患者進(jìn)行超聲檢查，明確有無羊水量減少及有無臍帶繞頸具有重要意義，需警惕胎盤功能下降。

3.2 胎動(dòng)異常患者臨床管理 胎動(dòng)計(jì)數(shù)、生物物理評(píng)分是最常用的評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危的手段。胎動(dòng)計(jì)數(shù)是孕婦自我評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)狀況的最簡(jiǎn)單有效的方法，孕28周后建議早、中、晚自數(shù)胎動(dòng)。研究表明發(fā)生死胎的孕婦更不注意計(jì)數(shù)胎動(dòng)，或未被告知如何計(jì)數(shù)胎動(dòng)[2]。O－lagbuji等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)孕婦（87.6%）要么不知道胎動(dòng)的正常參數(shù)，要么不記得在孕晚期胎動(dòng)頻率和力量應(yīng)該增加。本研究中，350例胎動(dòng)異常者，胎動(dòng)計(jì)數(shù)知曉率僅有50.9%。33例預(yù)后不良組中，僅有5例知曉如何計(jì)數(shù)胎動(dòng)，胎動(dòng)異常知曉率明顯低于預(yù)后良好組。胎心監(jiān)護(hù)是一種評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對(duì)于降低圍生兒死亡率具有重要意義，胎動(dòng)異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)[13]。超聲檢查能夠?qū)μ簩m內(nèi)情況，如胎動(dòng)情況、呼吸樣運(yùn)動(dòng)、肌張力及羊水量等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，還可發(fā)現(xiàn)胎兒臍帶繞頸情況，可以對(duì)有高危因素的胎兒狀況作出客觀判斷，為臨床選擇適宜的終止妊娠時(shí)機(jī)提供有力的證據(jù)。因此，加強(qiáng)對(duì)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)的宣教及胎動(dòng)異常的早期識(shí)別，并在發(fā)生胎動(dòng)異常后及時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)及超聲評(píng)估具有重要意義。

3.3 胎動(dòng)異常類型與胎兒預(yù)后結(jié)局 Heazell等[2]研究發(fā)現(xiàn)死胎發(fā)生前2周有明顯胎動(dòng)異常，包括胎動(dòng)明顯減少、突然過多。Aviram等[14]研究發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少與產(chǎn)前死胎相關(guān)。Pagani等[4]研究發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少與胎兒生長(zhǎng)受限及死胎具有獨(dú)立相關(guān)性。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，胎動(dòng)異常類型中的胎動(dòng)消失型是預(yù)后不良的相關(guān)因素。

3.4 胎動(dòng)異常時(shí)間與胎兒預(yù)后結(jié)局 研究發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)明顯減少提示胎兒宮內(nèi)可能缺氧。由胎動(dòng)減少到消失，直至最后胎心消失，這段時(shí)間短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者1～2d[1]。目前有關(guān)胎動(dòng)異常發(fā)生后，胎動(dòng)異常時(shí)間與新生兒預(yù)后結(jié)局的研究較少。本研究采用前瞻性調(diào)查問卷形式進(jìn)行資料收集，最大限度減少胎動(dòng)異常時(shí)間的回顧偏倚。本研究顯示預(yù)后不良組患者胎動(dòng)異常時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后良好組，且胎動(dòng)異常≥12h發(fā)生率高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然無明確指南表明胎動(dòng)異常多久需要就診，但目前研究表明，胎動(dòng)異常發(fā)生后，需盡快就診[8]。

總之，產(chǎn)檢單位需加強(qiáng)孕婦對(duì)胎動(dòng)異常認(rèn)知的教育，做好信息指導(dǎo)和宣教，并告知在胎動(dòng)異常后需及時(shí)就診。耐心聆聽患者對(duì)胎動(dòng)異常描述的關(guān)鍵詞，比如明顯增多、突然減少等；注意胎動(dòng)異常類型，尤其是胎動(dòng)消失型；關(guān)注胎動(dòng)變化時(shí)間，尤其是胎動(dòng)異常≥12h以上，可能提示預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)進(jìn)行管理及評(píng)估，這對(duì)于改善母胎結(jié)局具有重要意義。