單根彈性髓內釘內固定治療兒童新鮮孟氏骨折療效觀察

朱偉瑋 葉文松 張百慧 徐璐杰 李立 李海冰 鄭澤峰

兒童新鮮孟氏骨折的治療方法很多，近年來多采用彈性髓內釘內固定治療。現對本院骨科2015年1月至2017年11月采用單根彈性髓內釘內固定治療的31例兒童新鮮孟氏骨折作一回顧性分析，探討此種方法的臨床療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患兒31例，男15例，女16例；手術時年齡 3.1～10.1（6.4±2.1）歲；受傷時間在 1 周內；右側 18例，左側13例；參照孟氏骨折Bado分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例；尺骨骨折類型：橫型10例，短斜型17例，長斜型4例；術前合并橈神經挫傷6例，其中Ⅰ型5例，Ⅲ型1例。納入標準：（1）患兒術前、術后、隨訪均拍攝尺橈骨全長正側位X線片，術前均行肘關節+前臂 CT 三維重建；（2）年齡 0～14 歲；（3）新鮮孟氏骨折；（4）采用單根彈性髓內釘內固定治療。排除標準：（1）陳舊性孟氏骨折；（2）采用克氏針內固定治療的孟氏骨折；（3）采用鋼板內固定治療的孟氏骨折；（4）單純手法復位治療的孟氏骨折。

1.2 手術方法本組患兒的手術均由高年資兒童骨科醫師主刀完成，麻醉方式均為非插管基礎麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。先手法閉合復位尺骨（24例），C型臂X線機攝片復位滿意后，在尺骨近端骨骺以遠2cm處行一長5mm縱行切口，在骨皮質鉆孔，由尺骨近端向遠端順行推進彈性髓內釘（直徑約為尺骨髓腔最狹窄處的2/3，本組直徑平均2.0mm），通過骨折斷端后繼續推進至距尺骨遠端骺板2cm處，調整髓內釘的C型弧凸向術前骨折斷端成角的相反方向。對尺骨閉合復位不滿意的7例，在骨折斷端投影處皮膚行1.5cm縱行切口，直視下骨折斷端對合復位，而后同法植入彈性髓內釘。然后手法復位脫位的橈骨頭（本組31例橈骨小頭復位順利，均未行環狀韌帶探查、環狀韌帶修補或重建），C型臂X線機攝片確認尺骨和肱橈關系復位滿意。患肢肘關節屈曲90°位，前臂旋后，長臂石膏托固定。術后4周、6周、2個月、3個月、6個月定期隨訪復查X線片，一般4～6周去除石膏，肘關節主動屈伸功能鍛煉，根據骨折愈合情況（骨皮質連續，骨折斷端有連續性骨痂形成，前臂無縱向叩擊痛）取出彈性髓內釘。

1.3 療效評定 術后隨訪時拍攝尺橈骨全長正側位X線片，按末次隨訪X線片、Mackay評價標準[1]評定臨床療效。末次隨訪X線片：優，尺骨骨折端無成角或前后方向上成角＜5°，無側方移位；良，尺骨骨折端前后方向上成角＜10°，側方移位＜1/3；差，尺骨骨折端成角＞10°或向橈側成角，側方移位＞1/3，骨折斷端旋轉。Mackay評價標準：優，肘關節屈伸、前臂旋轉功能正常，無橈骨頭脫位；良，肘關節屈伸活動受限＜20°、前臂旋轉功能受限＜10°，無橈骨頭脫位；差，肘關節屈伸活動受限＞50°、前臂旋轉功能受限＞50°，橈骨頭半脫位或脫位。

2 結果

所有患兒術后隨訪6～20（10±2）個月。末次隨訪按X線片評價：療效優29例；差2例（尺骨骨折類型均為長斜型，其中1例BadoⅠ型在隨訪中出現尺骨骨折斷端輕度旋轉、前后成角，1例BadoⅢ型在隨訪過程中出現尺骨骨折端輕度向橈側成角）。末次隨訪按Mackay標準評價：療效優29例；良2例（亦為之前評價為差的2例），表現為前臂旋轉功能受限＜10°。6例術前合并橈神經挫傷患兒在口服甲鈷胺營養神經治療1～3個月后橈神經功能均恢復。術后未發生手術部位感染、缺血性攣縮、骨化性肌炎、骨折延遲愈合或不愈合。典型病例影像學資料見圖1-2。

圖1 患兒，女，5歲。左側新鮮孟氏骨折，BadoⅠ型，短斜型骨折（a-b：術前正側位CT三維重建；c-d：術后5周，正側位X線片；e-f：術后6個月，正側位X線片；g-h：術后6個月，拆除髓內釘后，正側位X線片）

圖2 患兒，男，3歲。右側新鮮孟氏骨折，BadoⅢ型，短斜型骨折（a-b：術前正側位X線片；c-d：術后2個月，正側位X線片；e-f：術后3個月，拆除髓內釘后，正側位X線片）

3 討論

孟氏骨折約占所有上肢骨折的1%～2%[2]。1814年意大利醫生Giovanni Battista Monteggia最先描述尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位這種骨折，1844年英國醫生Cooper報道了尺骨骨折合并橈骨頭前、后、側方脫位，1909年法國醫生Perrin把這類骨折命名為孟氏骨折；1958年烏拉圭醫生Jose Luis Bado按照橈骨頭脫位的位置關系，將孟氏骨折分為4型[3]。Ⅰ型（兒童中最常見，占70%），伸直型，尺骨骨折向掌側成角，橈骨頭前脫位；Ⅱ型（兒童中不多見，成人中最常見，占80%），屈曲型，尺骨骨折向背側成角，橈骨頭后脫位；Ⅲ型（兒童中第二常見），內收型，尺骨骨折向外側成角，橈骨頭向外脫位；Ⅳ型（罕見），尺橈骨雙骨折，橈骨頭脫位[2]。

孟氏骨折常見漏診原因有[4]：（1）最初的X線片沒有包括前臂全長；（2）孟氏骨折中尺骨骨折成角較小；（3）因明顯的尺骨骨折而忽略了橈骨頭；（4）查體不夠仔細。最早拍攝的X線片很多不能較好地反映孟氏骨折情況，其中很大一部分是由于兒童攝片時不能配合，拍攝體位不標準造成的；本科室術前計劃時常規完善包括前臂的肘關節CT三維重建檢查。孟氏骨折合并神經完全損傷并不常見，但是神經挫傷時有發生，對橈神經、正中神經對應的運動、感覺功能檢查是必須的；BadoⅡ型導致的神經挫傷相對常見，合并尺神經損傷罕見[2]。通常認為正常兒童肘關節，橈骨縱軸延長線在任何時候都應通過肱骨小頭（骨化）中心，但Ramirez等[5]指出16%的正常兒童肘關節X線片上橈骨縱軸延長線未通過肱骨小頭（骨化）中心，這意味著部分的孟氏骨折脫位，其實并非真正脫位，可是臨床上不會把這部分特殊病例按照一般尺骨骨折處理，這預示孟氏骨折脫位需要有一個更精確的判定方法。女孩肱骨小頭骨化中心在1～6歲出現，男孩在6周～8個月出現；兒童橈骨頭骨化中心在3～6 歲出現[6]。

波士頓和費城兒童醫院的多中心112例新鮮兒童孟氏骨折研究指出，采用保守治療的完全性尺骨骨折中33%發生尺骨骨折移位、肱橈關節再脫位，采用手術治療的完全性骨折中無一例發生此類情況[7]。目前研究認為對于尺骨完全骨折的孟氏骨折，采用手術治療是安全的，并能很好地維持骨折和關節穩定[8]。兒童孟氏骨折治療方法主要取決于尺骨骨折的類型。保守治療適用于尺骨青枝骨折類型[7]，予閉合手法復位，曲肘110°前臂旋后位石膏固定4～6周。手術治療適用于尺骨完全性骨折或手法閉合復位失敗的患者；Johnson等[2]認為粉碎性、長斜型使用鋼板固定；短斜型使用彈性髓內釘。Luo等[9]回顧性分析23例新鮮孟氏骨折，認為閉合復位結合尺骨彈性髓內釘內固定治療新鮮BadoⅠ、Ⅱ孟氏骨折手術簡單，創傷小，療效好。值得注意的是所有術前尺骨骨折類型為橫型（10例）、短斜型（17例）的患兒，在采用彈性髓內釘內固定尺骨聯合手法復位橈骨頭治療后，術后隨訪X線片和末次回訪時前臂、肘關節的功能均100%滿意。筆者認為單根彈性髓內釘內固定技術非常適用于尺骨骨折類型為橫型或短斜型的BadoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型兒童新鮮孟氏骨折，能夠取得滿意的療效。長斜型尺骨骨折類型（4例）采用彈性髓內釘內固定尺骨聯合手法復位橈骨頭治療，末次隨訪按X線片評價標準：50%為優，50%為差；末次隨訪時前臂、肘關節的功能50%為優，50%為良。這可能與彈性髓內釘不能持續地維持長斜型尺骨骨折的骨折斷端穩定，以及術后在骨折痊愈前進行的屈伸旋轉鍛煉過度有關，本組2例末次隨訪X線片評價為差的患兒均是由于尺骨復位固定不穩定造成，1例BadoⅢ型在術后隨訪過程中出現尺骨骨折端輕度向橈側成角，1例BadoⅠ型在隨訪中出現尺骨骨折斷端輕度旋轉、前后成角。筆者認為對于長斜型尺骨骨折類型的孟氏骨折，選用彈性髓內釘技術治療要慎重。

雖然本組患兒無BadoⅣ型病例，但是Ha等[10]報道了1例難復位的兒童新鮮BadoⅣ型孟氏骨折，采用尺橈骨各1枚彈性髓內釘內固定后結合切開復位才使得前脫位的橈骨頭得到復位，肱橈關系恢復穩定。張驥等[11]報道1例BadoⅣ型兒童新鮮孟氏骨折，尺骨骨折行切開復位鋼板固定，橈骨骨折行彈性髓內釘固定。目前BadoⅣ型兒童新鮮孟氏骨折仍沒有達成相對統一規范的治療方案。

筆者認為兒童新鮮孟氏骨折治療的關鍵是獲得肱橈關系持續穩定復位，對于BadoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型孟氏骨折實現這一目標的前提是尺骨骨折的持續穩定復位滿意。尺骨骨折端無成角或前后方向上成角＜5°，無側方成角、無側方移位、無旋轉可認為是理想的尺骨復位標準。解剖上尺骨髓腔呈錐形，上粗、下細。張驥等[11]指出，在處理尺骨中段骨折，尤其是長斜型骨折時，應按照骨折斷端最窄處髓腔直徑的2/3來選擇彈性髓內釘；采用常規的按尺骨最窄處髓腔直徑為參照選擇的彈性髓內釘相對較細，難以形成均勻的支撐力。彈性髓內釘在兒童骨折治療中已被廣泛應用，Kruppa等[12]報道202例使用彈性髓內釘治療的兒童前臂骨折（其中雙骨折166例），總并發癥發生率為8.9%，其中孟氏骨折并發癥發生率為9.1%（1/11），前臂雙骨折并發癥發生率為9.6%（16/166），可見應用彈性髓內釘治療孟氏骨折并未比其他前臂骨折有更高的并發癥。絕大多數情況下復位并固定尺骨后，橈骨頭能通過手法順利復位并能維持穩定的肱橈關系，不需要常規行肱橈關節切開探查，肱橈關節不必行克氏針固定，因為很可能導致克氏針斷裂、關節活動受限、橈骨頭缺血[6]。