577nm微脈沖激光聯合中藥治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

李雪麗 勾曉梅 隋源 周麗霞

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)是由于單一或多灶性色素上皮層損害引起黃斑部視網膜神經纖維層漿液性脫離為特征的黃斑疾病，CSC分為急性和慢性2類，CSC多見于青壯年男性，50歲以上的人有CSC時務必警惕視網膜下新生血管形成，CSC目前已經成為男性青壯年視力下降的主要原因之一[1]。由于CSC具有自限性趨勢，建議患者去除誘因，口服藥物等待自愈，通過對臨床患者的觀察發現，CSC患者不僅自愈率明顯下降，而且用藥后效果差，復發率明顯增高，近來研究顯示對于急性CSC，早期治療組的視力改善和視網膜下液的吸收均明顯好于觀察組[2]。對于急性CSC早期干預，可縮短病程，更好的恢復視力。故采用了577nm微脈沖激光聯合葛芪復明中藥治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變并取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 診斷標準[3]

(1)年輕人主訴單眼視物變形、暗點、視力減退；(2)眼底鏡檢查可見患病眼黃斑區暈輪樣水腫、病程長者可見硬性滲出，黃斑中也凹反射消失；(3) 光學相干斷層掃描可見黃斑區神經上皮漿液性脫離，伴或不伴色素上皮脫離；(4)眼底血管造影(FFA)檢查可見滲漏點。

1.2 排除標準

(1)患有全身性疾病患者如糖尿病、高血壓等；(2)中漿復發的患者；(3)高度近視或存在眼底其他病變;(4)不能遵醫囑者。

1.3 一般資料及研究方法

搜集我院2017年01月至2018年01月的門診患者共34例(34只眼)，年齡30～45歲，病程不超過半月，矯正視力為0．1以上。根據患者的治療方式將其分為治療組(微脈沖聯合中藥治療)17例(17眼)和對照組(僅微脈沖激光治療)17例(17眼)，治療1月后行最佳矯正視力、眼底照相、黃斑區OCT檢查觀察兩組的臨床療效。

1.4 治療方法

1.4.1577nm微脈沖治療

用美多麗充分散瞳后，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，使用法國光太公司激光治療儀，采用577nm波長的激光，先于微脈沖模式下周邊視網膜處行單點激光能量滴定，逐步升高激光功率直至視網膜出現I級光斑(光凝斑呈淡灰色)，記下此時激光功率，調至微脈沖激光多點模式后將功率減半，光斑直徑140um，曝光時間200ms，負載系數5%，3X3的矩陣光斑，光斑無間隔，光斑覆蓋滲漏點及周圍水腫區[4]。

1.4.2葛芪復明中藥治療

葛芪復明中藥，野葛根150g、黃芪150g、黃芩20g、杞果20g、丹參30g、夏枯草30g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉20g、白術20g、甘草20g。20天為1療程。

1.5 療效評價標準

根據視力、黃斑區OCT檢查變化情況判斷。顯效：視力提高到患病前視力，黃斑水消退。有效：視力提高但未達到患病前視力，黃斑區水腫明顯減輕。無效：視力不提高或下降，黃斑區水腫不變或加重。(注：有屈光不正的患者以矯正視力為準。)

1.6 統計方法

應用SPSS 23.0軟件包，行數據分析處理，等級資料用WILCOXON秩和檢驗。

表1 治療組與對照組治療前后視力比較

表2 兩組治療前后黃斑水腫區厚度(μm)變化比較

表3 兩組治療前后療效比較

2 結果

1月后，通過對兩組患者進行視力及黃斑區OCT的檢查評估各組療效，結果見上表。由表1可見，治療組與對照組治療前視力無明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對照組各自最佳矯正視力都提高(P<0.05)，兩組間比較有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。由表2可見，治療組與對照組治療前黃斑水腫厚度無明顯差別(P>0.05)。治療后，治療組與對照組各自黃斑水腫都有明顯消退(P<0.05)，兩組間比較有統計學意義(P<0.05)，治療組好于對照組。由表3可見，治療后治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%。兩組均有較好療效，但治療后治療組與對照組總有效率比較差異，有統計學意義(P<0.05)，治療組明顯好于對照組。

3 討論

3.1 CSC的臨床癥狀及發病機制

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)的典型癥狀是輕度或中度視力障礙，實性暗點、有變視癥及小視癥，具有自愈傾向，但病程長或多次復發者可致永久性視力障礙[5]。眼底所見是以黃斑為中心的局限性，數個乳頭直徑大小的圓形或類圓形的盤狀浮腫，其脫離區為透明漿液性，色調與周圍正常視網膜差異不大。約經三周左右，在脫離部位可出現散在的黃白色細點狀沉著物，位于神經上皮層后面。典型的CSC不難診斷，而其最有診斷與鑒別診斷價值的體征是熒光眼底造影所見，FFA檢查中可見明顯的熒光滲漏點，滲漏點的形態有噴出擴大與圓形增大兩型的不同，而其發病機理卻是一樣的，都是來源于脈絡膜毛細血管的漿液[5]。多數學者認為脈絡膜的滲透性增加等循環障礙是其主要的原發病理改變，由此引起繼發性的視網膜色素上皮損害和滲漏；病理過程為持續的脈絡膜毛細血管微循環功能紊亂導致了液體滲漏到RPE下，起先RPE細胞還能維持其功能并將液體自視網膜轉運到脈絡膜，然而持續的高壓導致了泵的衰竭，RPE失去了正常的功能。RPE功能受損和脈絡膜的高通透性導致了液體在RPE下的逐漸積聚，最終突破RPE層而到達視網膜下。RPE在受損的狀態下可以自行修復，在修復的過程中，液體會自發吸收，然而脈絡膜毛細血管持續的紊亂會導致新的損傷使復發形成。該理論解釋了中漿病的復發性、RPE的進行性損害以及急性或慢性中漿病的多灶性滲漏的一些臨床特征[5,6]。

3.2 CSC的治療方法

對于CSC的治療，從過去等待患者自愈或僅給一些改善循環增加視網膜代謝，促進視網膜下積液吸收的藥物，發展到最早的光凝治療，光凝治療可以縮短病程，加速液體的吸收，研究表明光凝取得了較好的療效[6]，但光凝也存在局限性大部分的中漿滲漏點靠近黃斑區，甚至有些患者滲漏點正好位于黃斑中心凹，這種情況下無法進行光凝治療，因為光凝會破壞光感受器細胞，從而形成光凝點處對應的視野暗點，光凝形成的激光斑將會對患者造成永久性損傷[7]。故光動力(PDT)療法及微脈沖激光治療方法成為目前治療CSC的主流療法，盡管光動力療法治療CSC越來越普及，因價廉仍是激光光凝治療為主，而微脈沖半導體激光是一種閾下光凝技術，它能選擇性地作用于視網膜色素上皮細胞，避免損傷視網膜神經層及光感受器細胞，在產生治療作用的同時最大限度地保持視功能，避免了視野暗點的形成，中漿與視網膜色素上皮細胞水平的泵功能不足和屏障功能損害有關，微脈沖半導體激光能選擇性作用于色素上皮細胞對治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變具有較好的療效，同時也彌補了傳統激光帶來的不足，微脈沖激光治療逐漸被眼科醫生認可[8,9]。

3.3 葛芪復明中藥治療CSC的理論依據及優勢

我院谷萬章教授于70年代采用以葛根為主藥的活血化瘀湯劑口服，后根據不同疾病特點進行配伍研制出適合治療中漿患者方劑的葛芪復明中藥[10],方劑為野葛根150g、黃芪150g、黃芩20g、杞果20g、丹參30g、夏枯草30g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉20g、白術20g、甘草20g。中醫眼科學對于視瞻有色即中心性漿液性脈絡膜視網膜病變提出治則：疏肝解郁，清熱化濕。方中重用葛根、黃芪扶正驅邪為主，葛根是中藥辛涼解表藥之一，它具有益陽、活血、通絡的作用，從野葛根的干燥根中提取的葛根素主要成分為8-β-D-吡喃葡萄糖-4,7-二羥基異黃酮，有關藥理研究表明，葛根素具有擴張血管，降低外周血管阻力，增加血流量，改善血流變及微循環的作用，并可以抑制血小板聚集，抑制缺血-再灌注損傷，清除氧自由基的作用，改善微循環和擴張冠脈與腦血管；而CSC發病機制為脈絡膜循環障礙。黃芪的主要功效為“固表補氣、利水消腫、脫毒排膿”，提高細胞和體液免疫功能并能抑制病毒；黃芩消炎利濕，丹參、夏枯草活血化淤、軟堅散結，以降血壓，血糖；茯苓、澤瀉、白術健脾利濕，使脾氣運化有權，化氣生血；甘草為佐調和諸藥[10,11,12]。因此，此組方能很好的改善網膜的微循環，促進CSC患者黃斑區水腫、滲出的吸收和盡早的消退，提高了患者視力。

總之，通過此項臨床觀察發現治療組中西醫聯合治療，能為CSC患者帶來更好的視力預后，具有較好的臨床應用價值，值得推廣。