基于拉扎勒斯應激理論的肺栓塞患者生活質量模型構建＊

沈悅好 劉媛 原志芳 劉素彥

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

生活質量的概念最早由美國經濟學家J.K.加爾布雷思提出，此后學者相繼對多種人群的生活質量加以研究[1-4]，但針對肺栓塞患者生活質量的研究還較少[5-6]，大多采用傳統方法，且缺乏系統的理論支持。然而，個體生活質量是多種因素相互作用的結果，傳統的統計方法很難進行測量和評價。而結構方程模型的統計方法彌補了傳統方法的不足，將多個影響因素納入在內，同時分析比較多個因素間的作用機制，為未來工作重點進行細化提供科學的依據。而拉扎勒斯應激理論指出，個體在遭受壓力源刺激時，首先會對其進行認知評價，然后在認知評價的基礎上采取相對的應對策略，并最終影響患者的身心健康，已被應用于多個方面。張靜平等[7]以此為理論框架，構建了護士工作應激源量表。Lee J 等[8]以拉扎勒斯應激理論為基礎探究大學生自我效能在壓力感知與生活滿意度中的中介效應。基于此，本研究擬采用結構方程模型的統計方法，并以拉扎勒斯的應激理論為基礎，構建肺栓塞患者的生活質量模型。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采取便利取樣的方法選取2015年4月至2016年12月期間在天津市某三甲醫院呼吸內科接受治療的肺栓塞患者217 例。納入標準：①符合2014年歐洲心臟病學會診斷要求，明確診斷為肺栓塞的患者；②患者病情穩定，意識清楚，能正常溝通；排除標準：①患者拒絕參與本研究；②無法正常溝通交流；③既往存在嚴重精神心理問題者。

1.2 研究工具與方法 本研究采取橫斷面問卷調查的方法。所有調查均選取患者病情穩定時，環境安靜無人打擾，由研究者一人對其進行一對一問卷調查。時間15～20 min。

1.2.1 采用生活質量調查簡表（SF-12）調查應激源作用于個體后對個體身心健康的影響。該量表由SF-36簡化而來，共12 個條目，可分為生理健康和心理健康2 個維度，該量表采用百分制評分標準[9]，獲得粗分后，將其進行標準化轉化，得分越高，其生活質量越高。該量表的Cronbach's α 系數為0.862，目前已被廣泛應用于老年人群以及普通成年人群中[10，11]。

1.2.2 采用疾病不確定感量表（Mishel's Uncertainty in Illness Scale,MUIS—A）調查 患者對疾病這種應激源的認知評價。該量表最初由Mishel 研制而成，后由臺灣學者許淑蓮教授將其譯成中文[12]，包含33 個條目，4 個維度,所有條目均采用Likert5 級評分法，分值范圍從32～160，得分越高，疾病不確定感越強烈。其內容效度為0.9，Cronbach's α 系數0.9。

1.2.3 采用領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 調查患者所感受到的社會支持情況。該量表由Zimet 等學者編制而成，后由我國學者姜乾金等引進并加以修訂[13-14]。包含12 個條目，2 個維度：家庭內支持和家庭外支持。該量表采用Likert7級評分，得分越高，個體領悟到的社會支持程度越高。其Cronbach’s α 系數為0.88，重測信度為0.85。

1.2.4 采用中文版醫學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）調查患者在遭受應激源刺激后所選擇的應對方式。該問卷由FeifelH 等研制，后由沈曉紅等學者引進并加以調試[15，16]。包含20個條目，分為面對、回避、屈服三個維度，該量表采用Likert4 級評分，得分越高，越傾向于采取該種應對方式。Cronbach’s α 系數分別為0.69、0.60、0.76。“面對”是指個體在遭受應激源刺激后，積極尋求解決問題的方法，被視作一種積極的應對方式，有利于個體的身心健康；而“回避”和“屈服”是指個體在遭受應激源刺激后，不愿面對現實，一味的躲避或是屈服，因而被視為消極的應對方式[17，18]。基于此，本研究將MCMQ 分為兩個維度，即“消極應對維度”和“積極應對維度。”

1.2.5 采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） 調查患者在遭受應激源刺激時的負性心理反應。該量表最初由Zigmond 等編制，后由葉維菲等學者翻譯為中文版[19]，共分為2 個亞量表，共14 個條目，7 個條目評定焦慮，7 個條目評定抑郁。采用Likert4 級評分，得分越高，患者負性情緒越嚴重。其Cronbach’s α 系數為0.879。

1.2.6 采用幸福感指數量表 （Index of Well Being,IWB）調查患者遭受應激源刺激時所產生的積極心理反應。該量表最初由Campbell 等人研制而成，分為總體情感指數和生活滿意度量表兩部分[20]。該量表由Likert7 級評分，得分越高，患者主觀幸福感指數越高。重測一致性為0.849。

1.3 統計方法 采用SPSS17.0 和AMOS 17.0 軟件對數據進行統計分析，各量表得分采用均數±標準差，肺栓塞患者生活質量的模型構建采用AMOS 17.0。

2 結果

2.1 肺栓塞患者生活質量現狀 肺栓塞患者生理健康維度得分為（48.4±10.4）分，與常模比較[21]，差異有統計學意義（P＜0.01）；心理健康維度得分為（49.5±9.9）分，與常模比較差異無統計學意義。見表1。

表1 肺栓塞患者生活質量得分及其與常模比較（n=217）

2.2 肺栓塞患者其他各量表得分情況 肺栓塞患者在遭受疾病應激時其積極應對方式得分為 （19.401±10.002）分，消極應對方式得分為（29.300±3.573）分；MUIS 總分為（104.728±15.057）分；HAD 量表中焦慮維度得分為（10.240±4.078）分、抑郁維度得分為（10.829±3.360）分；領悟社會支持量表中，家庭內支持得分為（18.419±7.329）分；家庭外支持得分為（33.982±12.202）分；主觀幸福感指數量表得分為（8.774±2.991）分。

2.3 擬合結果 根據拉扎勒斯應激理論和本研究的研究目的，構建肺栓塞患者生活質量的結構方程模型；模型擬合結果見表2，各擬合指標均在可接受范圍內。

表2 肺栓塞患者生活質量模型的擬合結果

2.4 因素作用效應分析 在影響肺栓塞患者生活質量中生理健康的各個變量中，主觀幸福感對生理健康的影響作用最大，為-1.161；消極應對方式對其作用效果最小，為-0.023；在影響肺栓塞患者心理健康維度的各個變量中，家庭外支持對心理健康的影響最大，焦慮情緒對心理健康的影響最小。見表3。

表3 各變量對肺栓塞患者生活質量作用效應（總效應=直接效應+間接效應）

2.5 路徑分析 結構方程模型可同時考慮并處理多個因變量，并探究相關因素間的作用機制。變量間標準化路徑系數表示某一變量變化一個單位將導致所關聯變量的變化程度。如家庭外支持對心理健康有正向作用，其標準化路徑系數為0.14，即家庭外支持提高1%，肺栓塞患者的心理健康提高0.14%。各變量間的作用關系如圖1。

3 討論

3.1 肺栓塞患者生活質量 本研究采用結構方程模型的方法揭示肺栓塞患者生活質量并不是一個簡單的由因到果的單向作用過程，而是多個因素相互作用的結果。

就生理健康而言，主觀幸福感對肺栓塞患者生理健康影響最大，而消極的醫學應對方式肺栓塞患者生理健康的影響最小，可見個體主觀感受在很大程度上影響著其生理健康的總體效果，相對而言，個體消極應對方式對生理健康的影響則較弱。在未來的臨床工作中，可依據各因素對肺栓塞患者生理健康作用大小，將工作重點進行細化，為改善肺栓塞患者生理健康提出建設性意見。

就心理健康而言，家庭外支持對心理健康的作用效果最大，這進一步證實了社會支持的主效應模型[22]，即社會支持對個體生活質量具有增益作用，而家庭外支持作為社會支持的重要組成部分，既能減少患者的疾病不確定感，增加其積極情感體驗，又能增強患者對個體自身價值的肯定[23]。此外，家庭外支持還是重要的中間變量，能夠介導多條路徑對肺栓塞患者心理健康產生作用，這也印證了社會支持的緩沖器模式，即社會支持是壓力事件與個體健康狀態關系鏈中的重要緩沖器，能夠提供多種應對策略，降低應激事件對個體的損害，增加其健康水平[24-27]。此外，在肺栓塞患者心理健康影響因素的結構方程模型中，抑郁情緒、消極應對方式、積極應對方式及家庭外支持均對心理健康既有直接的作用效應又有間接的作用效應；而MUIS 總分對心理健康僅有間接的作用效應，但綜合結構方程路徑關系圖可知：其可通過多種途徑對肺栓塞患者心理健康產生影響。由拉扎勒斯的應激理論可知[26]，某一事件是否對個體產生影響，取決于個體對該事件的認知評價結果。疾病不確定感作為患者對肺栓塞這一事件認知評價的結果，其得分越高，疾病對個體的危害程度就越嚴重，對身心健康的影響也越嚴重。

3.2 方程模型進行量化分析是可行有效的 本研究以肺栓塞患者生活質量為研究目的，以拉扎勒斯的應激理論為理論基礎，采用結構方程模型的統計方法，并將多個心理社會因素納入在內，分析多個因素間的作用機制，可比性強；此外，此方法還將整體的誤差考慮在內，并允許自變量與因變量的誤差，提高了準確性。

3.3 本研究的局限性 由于針對肺栓塞患者特異性的調查量表還比較缺乏，因此本研究在調查中均選用普適性的量表，因此缺乏一定的針對性。因此在未來工作中應研制針對肺栓塞患者的特異性量表，并進一步探究此類患者在遭受應激源刺激時的應激反應。此外，本研究為單中心研究，因此在未來工作中應開展多中心研究，進一步驗證本研究的結果。

4 小結

綜上，降低患者的疾病不確定感、改善其消極情緒，加強患者的主觀幸福感和社會支持，有助于提高其生活質量。因此，在未來工作中醫務工作者應做好患者對疾病的認知評估，采取有效方式在提高患者疾病認知程度的基礎上，消除不良情緒，幫助患者提高主觀幸福感和主動尋求各種有效資源以提高社會支持能力，使其積極治療疾病，提高服藥與就診的依從性，減少疾病的復發。