營養管理手冊在喉癌患者營養風險管理中的應用效果觀察

李紅 曹家燕 劉志超 李娜

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

頭頸腫瘤患者在未診斷前就存在不同程度的營養不良[1]，喉癌作為頭頸部常見腫瘤之一，亦如此。術前輔助化療引起的消化道不適進一步加重患者的營養不良[2]。故盡早對喉癌患者開展營養篩查及營養支持已成為共識[3，4]。NRS-2002 是ESPEN 基于住院患者推出的營養風險篩查工具[3]，被中國醫學會腸外腸內營養學會推薦使用。Kotikangas 等[5]的研究顯示針對頭頸鱗癌患者采用NRS-2002 營養篩查表進行評價，當得分≥3 分，提示患者已經存在營養不足急需營養干預治療；而當得分≥2 分，提示患者存在營養風險，此時適合給予營養干預。我科基于國內外文獻基礎開發一套適合喉癌患者營養管理手冊，以喉癌患者營養指標提升、 住院時間縮短及并發癥降低為目標，研討其干預效果，現報道如下。

1 研究對象

選擇2016年1月至2017年4月喉癌首次住院患者89 例。納入標準：①病理確診喉癌的尚未手術患者； ②治療方案為術前輔助化療＋手術治療；③NRS-2002 得分≥2 分；④思維清晰、精神正常，具有一定理解和表達能力者； ⑤患者及其照顧者自愿參加本研究。排除標準：①意識障礙者；②認知功能障礙者；③有嚴重心肺疾病者；④合并其他導致營養不良的急慢性疾病者。

為避免沾染，選取2016年1月1日至8月31日喉癌患者為對照組，2016年9月1日至2017年4月30日喉癌患者為干預組，對照組46 例，干預組43 例。

2 研究方法

兩組術前都給予常規的飲食宣教，包括術前告知患者及家屬給予高熱量、高蛋白及高維生素的飲食加強營養；化療期間多飲水，少量多餐，清淡飲食，避免油膩。兩組術后均給予腸內腸外序貫性營養支持方案。干預組術前在常規飲食宣教的基礎上利用營養管理手冊給予4 周的營養干預治療，具體方法如下。

2.1 建立營養支持小組，制定喉癌患者營養管理手冊 營養支持小組成員選拔條件為：①有至少5年以上的頭頸腫瘤外科的臨床經驗； ②本科及以上學歷； ③參加過臨床營養知識與技能培訓或有3 級臨床營養師資質；④有良好的溝通及表達能力，為病房的骨干醫師或責任護士。⑤有意愿參與本課題研究。最終符合條件的小組成員為1 名醫生、4 名護士其中1 名具有營養師資質。

小組成員運用質性研究的半結構式的訪談對喉癌術前患者進行現狀調查，調查結果結合營養文獻書籍制定喉癌術前患者營養管理手冊。選擇3 名臨床護理專家、1 名醫學專家及1 名營養學專家通過德爾菲法的方式對手冊進行2 次評議修改，最后選擇10 名喉癌術前患者進行預實驗，通過醫生、護士、患者及家屬的反饋以及預實驗過程中出現的問題對方案中不完善的內容進行修改，最終形成喉癌術前患者營養管理手冊終稿。

營養管理手冊包括：第一部分，喉癌患者常用化療藥物的不適反應，喉癌患者營養支持重要性，喉癌患者術前化療的營養需求，喉癌患者術前化療的飲食護理，喉癌患者化療期間健脾開胃飲食表，喉癌患者術前一周食譜舉例及食譜庫；第二部分，患者的一般資料，患者NRS2002 評分情況，根據患者的身高、體重及活動等情況計算患者具體的能量需求，根據患者的飲食習慣制定個體化的飲食計劃表，患者具體的營養計劃落實情況。

2.2 結合營養管理手冊內容，落實營養計劃方案 小組成員根據患者實際情況計算每日的能量需求，同時結合食譜庫及患者的飲食特點制定適合患者的食譜，滿足每日能量需求。每日飲食的具體情況掛于床尾，責任護士每日監督患者的具體飲食情況并簽名，根據出現的問題及時反饋給小組成員給予飲食調整，必要時遵醫囑給予腸外營養補充；在住院期間遇空腹檢查時，及時調整進餐時間，如上午10 點空腹檢查，可將三餐時間調整為上午11 點，下午3 點及晚上7 點。化療期間患者出現嘔吐食欲差時，及時調整每日食譜，必要時給予靜脈營養，務必保證患者每日的能量需求； 化療間歇期間出院前護士需結合手冊內容給予患者家屬居家的飲食指導，同時每周2次的電話隨訪，詢問患者的飲食情況，對出現的問題給予指導，以確保營養支持的連續性。

2.3 研究過程的觀察記錄及質量控制 由小組成員專門管理營養檔案，包括：①營養篩查結果；②患者飲食習慣，對食物的偏好、禁忌；③有無食物過敏史；④食物的來源及消費水平；⑤影響患者進食的不利因素；⑥每日營養進餐計劃及具體落實記錄；⑦入院24 h、術前1 天、術后1 周的營養監測指標；⑧術后住院時間；⑨術后住院并發癥情況。建立營養管理檔案。

護士長組織小組成員每2 周召開1 次例會，醫護溝通在營養篩查與干預的過程中是否存在偏差，做到規范化管理。在實踐中不斷完善進餐記錄表中飲食量的填寫方法，使患者及家屬一目了然，可操作性強，主動配合。在課題實施過程中護士長定時抽查，及時解決醫護之間溝通不及時、飲食落實不到位的問題，做到質量的持續性改進。

3 評價方法及統計學處理

3.1 評價方法

3.1.1 營養指標 入院24 h、 術前1 d 及術后7 d 清晨6 點空腹檢測血清白蛋白、 總蛋白及前白蛋白及體質指數（BMI）。每日早晨06：30 ～07：30 測量患者體重和身高，分別精確到0.55 kg 和0.5 cm，空腹，脫鞋測量，對于無法站立或嚴重水腫或嚴重胸腹水無法得到準確體質指數( BMI) 的患者，以血清白蛋白結果判斷。

3.1.2 術后并發癥情況 咽瘺、 傷口感染等并發癥發生情況。咽瘺：指皮下或切口下組織有唾液、食物貯存，含大量各種酶類及纖溶酶原的激活物，使下咽、食管腔與皮膚之間形成竇道,唾液或食物可經竇道溢出皮膚表面，使組織無法快速修復，影響術后傷口的愈合和功能修復，進而推遲喉鱗癌患者術后放療的時間。切口感染：指傷口切口周圍有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物；在臨床診斷基礎上細菌培養陽性。

3.1.3 術后住院時間 反映營養干預對術后康復的影響。

3.2 統計學處理 使用SPSS17.0 統計軟件對統計數據進行分析處理，對住院天數、實驗室檢查結果及BMI進行t 檢驗； 對一般資料及并發癥發生率進行χ2檢驗；采用重復測量方差分析進行不同時間段組內比較。

4 結果

4.1 兩組一般資料比較 兩組年齡，性別，手術方式比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

4.2 營養指標變化 兩組在入院時的白蛋白、前白蛋白及總蛋白比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預組術前1日白蛋白、前白蛋白、總蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1 周除白蛋白外，前白蛋白、總蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營養狀況比較（g/L，±s）

表2 兩組營養狀況比較（g/L，±s）

注：白蛋白不同時間重復測量方差分析顯示：F 時間=6.324，P=0.02；F 組間=0.023，P=0.88，F 交互=21.287，P＜0.01.前白蛋白不同時間重復測量方差分析顯示F 時間=2.305，P=0.12；F 組間=0.44，P=0.51；F 交互=12.544，P＜0.01。總蛋白不同時間重復測量分差分析顯示：F 時間=1.741，P=0.18;F 組間=8.429，P=0.01；F 交互=22.985，P＜0.01。

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4.3 體質指數變化兩組體質指數的比較 術前及術后干預組的體質指數高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

4.4 對術后并發癥影響 本研究89 例喉癌患者中有11 例患者圍手術期發生術后并發癥，發生率為12.3%。其中對照組46 例患者中1 例術后發生咽漏，7 例發生切口感染，并發癥發生率17.3%；干預組43例患者中3 例發生切口感染，無咽漏發生，并發癥發生率6.9%。兩組并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（χ2＝2.225，P＝0.136）。

表3 兩組體質指數的比較（kg/m2 ±s）

表3 兩組體質指數的比較（kg/m2 ±s）

注：體質指數不同時間重復測量方差結果顯示：F 時間＝2.847，P 時間＝0.073；F 組間＝26.863，P 組間＜0.01；F 交互＝122.186，P 交互＜0.01

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4.5 術后住院時間 對照組及干預組喉癌患者術后住院時間分別為（12.41±2.87） d、（10.76±1.77） d，兩組比較差異具有統計學意義（t=3.237,P=0.002）。

5 討論

5.1 喉癌營養管理手冊在喉癌術前患者的應用，改善喉癌患者的營養狀況及體質指數 營養不良使組織愈合能力減弱，免疫功能下降已經被多次報道[6]且成了臨床共識。臨床中，對于術后的營養支持已經得到普及[7-9]，而對于術前的喉癌患者因為大多能經口進食，經常被醫護人員疏忽。本研究選擇的研究對象的治療方案為輔助化療加手術治療，術前化療時期為營養干預提供了時機，通過應用喉癌患者營養管理手冊，干預組的營養指標及體質指數有了一定程度的提高，在未延長治療周期的前提下完成了營養干預，并收到了一定效果。但本研究的營養指標中術后1 周白蛋白兩組比較無統計學意義，筆者認為白蛋白雖為評價營養狀態的指標之一，但白蛋白是一種慢性蛋白，半衰期為20 天，不是反映急性期代謝異常的靈敏指標。多數學者[10，11]研究表明短期內白蛋白的變化無統計學意義，與本研究結果一致。

5.2 喉癌營養管理手冊在喉癌術前患者的應用，縮短術后住院時間 喉癌患者營養狀態受損，機體抗感染力會下降。其機制為：機體攝入營養不足，肝臟合成前白蛋白減少，不能有效激活胸腺激素，從而淋巴細胞的成熟受抑制，淋巴細胞的數量和白介素-2 減少，降低或延遲了機體識別抗原的高敏性，細胞因子激活受抑制，中性粒細胞吞噬、殺菌的能力降低。有文獻指出[12，13]營養不良會提高術后切口感染，咽瘺的發生率。但本研究結果兩組術后并發癥的發生率比較差異無統計學意義。筆者認為一方面術后并發癥的發生雖然與營養密不可分，但受手術、病例分期，腫瘤大小等影響；另一方面可能與本研究所選擇的樣本量小有一定關系。本研究設計的喉癌術前患者營養管理手冊內容豐富，并且配有精美圖片，有利于喉癌患者及家屬根據相應的食譜制作每日飲食；同時在手冊中有專門的課題成員根據喉癌患者的能量需求制定飲食計劃表，方便了臨床醫務人員對患者的飲食宣教，也提高了患者的依從性及自我飲食管理的能力。本研究結果表明，通過營養管理手冊對喉癌術前患者進行個體化營養干預后，縮短了術后住院時間。

6 小結

評估患者術前的營養狀態，對于存在營養風險患者及時的給予營養干預，是保證手術治療效果的一項重要工作。在本研究過程中，制定喉癌術前患者營養管理手冊同時應用于臨床，取得了一定的效果。同時在使用過程中，課題組還會繼續根據臨床應用中出現的問題對手冊進行修改和完善，使之能更好幫助臨床醫務人員為喉癌患者提供持續的營養指導。