中國健身氣功八段錦對中老年人血脂影響的Meta分析

張寶珍，王秋巖，董林森，陳立柱，黃力平，孫 璐，張海鵬，陳銀海，張 凱

血脂異常在中老年人群中發病率較高,對人體健康具有一定危害性,增加了心腦血管時間發生概率,成為主要危險因素之一,調控血脂在臨床上得到重視[1]。研究證明,超重、2型糖尿病、血壓異常、心臟病、腦血管病等疾病的發病與血脂異常發病成正相關。在亞洲人群中,膽固醇每增加1mmol/L,其心血病發病率就升高35%,腦卒中的幾率也會升高25%[2]。目前西藥降脂可能會引起肝功能異常、骨骼肌溶解等不良反應[3、4]。祖國醫學在治療此病方面頗具優勢,運動療法在降低血脂、血壓、血糖等人體生理機能方面具有一定優勢。根據祖國醫學理論研究顯示,高脂血癥歸屬于"肝腎虛虧、痰濕、濕熱、瘀血"等范疇,中醫在個體化治療方面具有一定優勢,在降低血脂的同時,根據患者當時的機體狀態,進行綜合調理，但是，不容忽視的是，祖國醫學中的健身氣功八段錦對調節人體各方面的機能有非常好的積極作用。八段錦是祖國醫學傳統養生的健身方法，其通過柔和舒緩的動作，可調理臟腑、經絡，調整陰陽平衡，尤其是其對血脂異常患者的影響，報道較多，但是研究結果不一，研究質量參差不齊，對臨床醫生及患者產生一定困惑，所以，對其對高脂血癥的干預作用進行meta分析十分必要，對于向國內外推廣這項祖國傳統運動療法和規范今后臨床研究具有一定的指導意義，本研究擬對八段錦干預高脂血癥患者的有效性進行Meta分析，以便為臨床治療提供依據。

1資料與方法

1.1文獻納入和排除標準

1.1.1研究對象 高脂血癥患者。排除繼發性高脂血癥及嚴重的肝腎功能損傷性疾病。

1.1.2干預及對照措施 試驗組給予八段錦運動療法干預，對照組不進行八段錦運動干預，可配合生活干預，每組療法使用時間不小于8周。

1.1.3結局指標 治療前、后的血清TC、TG、LDL-C和HDL-C的變化。

1.1.4研究類型 隨機對照試驗(RCT)，發表語言不受到限制。

1.2文獻檢索 采用計算機檢索PubMed、CochraneLibrary、EMbase、CNKI、萬方醫學數據庫、VIP，檢索時間為2018年11月之前。

文獻檢索策略：

中文數據庫的檢索，以中國知網為例：

1)確定中文檢索詞：

①高脂血癥、高血脂等

②八段錦、健身氣功、氣功

③隨機、隨機對照

2)檢索策略：

①對主題詞進行分別檢索；

A用“或”、“含”連接高脂血癥的病名；

B使用在結果中檢索，用“或”、“含”連接八段錦的名稱、隨機和隨機對照，再次在結果中檢索。

CNKI檢索方式如下：

序號 檢索內容或表達式

#1 高脂血癥

#2 高血脂

#3 高膽固醇血癥

#4 高甘油三脂血癥

#5 血脂

#6 八段錦

#7 健身氣功

#8 氣功

#9 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#10 #6OR#7OR#8

#11 #9AND#10

#12 隨機

#13 隨機對照

#14 #12OR#13

#15 #11AND#14

以英文數據庫的檢索，以pubmed為例：

根據提供的主題詞制定檢索策略：

#1randomizedcontrolledtrial

#2random

#3placebo

#4 #1OR#2OR#3

#5animalsnot(humansandanimals)

#6 #4NOT#5

#7baduanjin

#8eight-sectionbrocades

#9qigong

#10 #7OR#8OR#9

#11hyperlipidemia

#12hyperlipaemia

#13hypercholesterolemia

#14hypertriglyceridemia

#15hyperlipoproteinemia

#16 #11OR#12OR#13OR#13OR#14OR#15

#17 #10AND#16

#18 #6AND#17

1.3資料提取和文獻質量評價 兩名評價員對篩選出的RCT進行資料提取，對于數據不全或不確定的文章，研究員盡量與該文獻作者聯系以獲取全部資料，若最終仍未能獲取，則剔除該文獻。如資料提取過程出現爭議則上交第3位研究員處理。

入選文章的方法學質量評價采用考克蘭系統評價員手冊標準[5]。

1.4統計分析 在可能進行meta分析時，將使用RevManV.5.3進行數據分析。meta分析采用風險比(RR)和95%CI作為效果分析統計。測量數據采用差分(MD)或標準化平均差(SMD)方法，95%CI為效果分析統計。聯合分析前對納入結果進行異質性檢測，如果I2<50%，P>0.10，說明異質性不高，則采用固定效應模型。相反，則采用隨機效應模型。

1.5敏感性分析 我們采用逐篇剔除法，觀察合并的結果，看統計結果是否穩健。

2結 果

2.1文獻檢索結果 共篩選出518篇文獻，初步排除后獲得182篇文章，閱讀文題和摘要后排除168篇文獻，經仔細閱讀全文，進一步排除，最終納入5項研究[6-10]，共250例患者。檢索流程詳見圖1。

2.2納入研究的一般特征及質量評價 入選研究均以中文形式發表。其中，5項[6-10]研究均未敘述盲法、分配隱藏及不良反應。文章的基本特征及方法學質量評價見表1，表2,偏倚風險評價圖見，圖2，圖3。

2.3Meta分析 納入的4研究[6]、[7]、[9]、[10]描述了TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化，其中1項研究[8]描述了干預前后血清TG的變化；5項研究均為八段錦配合生活干預與單純生活干預的比較。

圖1文獻篩選流程及結果

表1 八段錦干預高脂血癥臨床研究納入文獻的特征

表2 八段錦干預高脂血癥的方法學質量評價

2.3.1八段錦對TC的影響 4項研究間有異質性(P<0.07，I2=54%)，隨機效應模型Meta分析結果顯示，八段錦組的TC明顯降低，有統計學意義(WMD=0.59， 95%CI：0.07～1.11，P=0.03)，如圖4所示。治療組明顯優于對照組。

2.3.2八段錦對TG的影響 5項研究報道了TG的變化，各研究間有統計學異質性(P<0.004，I2=84%)，隨機效應模型Meta分析結果顯示，八段錦組的TG與對照組相比，有統計學意義(WMD=0.53，95%CI：0.18～0.87，P=0.003)，八段錦組明顯優于對照組(P<0.01)，如圖5所示。

圖2納入研究偏倚風險圖

圖3納入研究偏倚風險圖

2.3.3八段錦對LDL-C的影響 4項研究間有異質性(P=0.02，I2=70%)，隨機效應模型Meta分析結果顯示，八段錦組LDL-C明顯降低(WMD=0.50，95%CI：0.01～0.96，P=0.05)，差異有統計學意義(P=0.05)，如圖6所示。

2.3.4八段錦對HDL-C的影響 4項研究間有統計學異質性(P=0.0004，I2=77%)，隨機效應模型Meta分析顯示，八段錦組LDL-C與對照組相比，HDL-C明顯升高(WMD=0.21，95%CI：0.02～0.40，P=0.03)，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖4八段錦對TC的影響的Meta分析

圖5八段錦對TG的影響的Meta分析

圖6八段錦對LHD-L的影響的Meta分析

圖7八段錦對HDL-L的影響的Meta分析

2.4敏感性分析 為了探究各研究間異質性是否是由單個研究引起的，本研究也進行了敏感性分析。通過逐個剔除每單個研究后進行合并效應分析。如表3所示。

表3 不同指標敏感性分析

對結局指標TC來說，納入所有研究的合并效應為[WMD=0.59，95%CI(0.07，1.11)，P=0.03,I2=84%]，剔除單個研究后合并效應WMD范圍為(0.40—0.77)，I2范圍為(78%-89%)。

TG方面，剔除單個研究后合并效應WMD范圍為(0.46—0.63)，P均小于或等于0.05，I2范圍為(29%—65%)。剔除張曉強文獻[7]異質性降為43%，剔除梁頔文獻[8]異質性降為29%，兩篇文章可能為異質性高原因，剔除兩篇文獻I2=0%，并未改變結果，兩組差別仍有統計學意義(P<0.0001)。

LDL方面，I2范圍為(23%—79%),剔除劉俊榮文獻[6]異質性降為23%，提示此文章可能為整體異質性高原因，剔除文獻后提示兩組差別無統計學意義(P=0.06)。

HDL方面，剔除單個研究后合并效應WMD范圍為(0.15—0.28)，I2范圍為(72%—80%)。

2.5發表偏倚評價 因納入的文獻較少，未進行漏斗圖分析。

2.6五篇文章均報道未發現不良反應。

3討 論

3.1納入研究的特征及質量 本研究遵循Cochrane系統評價原則，對八段錦干預血脂異常的效果進行Meta分析，最終納入5項研究，共250例患者。結果顯示，八段錦組較生活干預組八段錦配合生活干預組較單純生活干預組TC、TG、LDL-C顯著降低，HDL-C明顯升高。

3.2本研究對臨床的指導意義WHO提出,運功在防治慢性疾病中可以起到非常積極的作用[11]。Edward早于1976年研究就證實,12周的有氧運動運動結合生活干預可明顯改善高脂血癥患者TC(P<0.05)和TG(P<0.01)指標[12].我國衛生部于2004年啟動的中國膽固醇教育計劃(CCEP)[13],該項目在積極培訓大批預防醫學人員的同時,積極倡導健康的生活干預,并在此強調了運動在高脂血病防治中的地位和作用,具有較為深遠的戰略意義。防大于治,未病先防,防治結合,是國家倡導慢性病健康管理的新理念,站在了較高的角度宣傳和倡導運動健身,生活調理在疾病防治中的作用。

3.3研究的創新點、局限性及展望 本研究對傳統健身氣功八段錦干預高脂血癥的效果進行系統評價，在分析中按照干預事件采用分層分析方法，并對結果進行敏感性分析,在國內外尚屬首次。

但本研究的局限性在于納入文獻質量較低，經敏感性分析結果和分層分析對結果產生的影響不同，善不穩定。

現階段，高血脂癥的治療方案通常是以藥物治療為主，輔以運動、飲食、健康教育等非藥物治療手段，但非藥物療法在治療方案中只是輔助因素。當前的系統研究通常是對某種特定治療手段而進行，但研究中也發現，多種治療手段調節血脂的效果往往強于單一方案治療，但系統性循證醫學研究少見。譚俊珍[14]等發現有氧運動與六味地黃丸結合科有效降脂，祝嫦等[15]研究發現，加味二陳湯配合運動療法治療3個月后，患者的體重指數、肝功能、血脂明顯優于單純生活干預組。紀穎清等[16]研究中發現中藥(西洋參、紅景天、五味子、茶氨酸)對于大強度耐力訓練后大鼠血脂、糖原以及ATP供能的影響均明顯優于非中藥組，中藥與運動療法結合對血脂及脂肪供能具有一定影響。陶樂維等[17]研究中成藥糖脈康與強化生活方式對糖調節受損患者血糖、血脂控制短期內有效，其長期療效研究有待完善。李驥等[18]研究茯苓配合有氧運動調控血脂，促進細胞黏附分子、ICAM-1、LFA-1及TF的表達，從而防治動脈粥樣硬化，進一步揭示了綜合療法的優勢所在及作用機理，在預防心血管事件進一步發展方面具有深入挖掘的價值。王嘉宏等[19]從高脂血癥病因出發，提出稟賦異常，多靜少動是病因之一。提出運動療法調理臟腑而起到降血脂的作用。付毅等[20]發現游泳訓練和中藥配合可調節大鼠血脂和動脈粥樣硬化指數降低。曾永紅等[21]觀察運動、營養和六味地黃膠囊對葡萄糖耐量異常有效，可延緩糖尿病患者進程的，并調控血脂。

循證醫學的出現不斷促進研究向規范化方面發展,高質量研究逐步增多,今后的研究應加強國際合作,目前檢索到的大部分的研究均在國內完成,如能和國際上具有一定認可度的研究機構合作,開展國際化多中心研究,其研究的可信度和重復性會獲得很大的提升。其次,應重視疾病的自然史、藥物協同作用,國際指南強調,他汀類藥物已經成為一線藥物使用,八段錦是否與他汀類藥物具有協同作用,是否促進他汀類藥物的吸收,不良反應是否減少等問題,都是新的研究方向。再次,就是國家重視問題,國家科研機構應做到高瞻遠矚,高屋建瓴,從國家層面,頂層設計,促進中藥研究的達大戰率、大格局發展,集中力量干大事,促進中藥優勢病種的國際化推廣進程,為傳統健身氣功造福全人類，走向國際化提供高質量臨床和基礎研究支持。最后,降脂藥與運動療法相結合在高脂血癥預防及治療領域的應用也逐漸受到學者們的重視,藥物療法,生活干預,運動訓練等綜合療法相結合是防治高脂血癥的新趨勢,以往的研究多強調藥物的作用,近年來人文醫學的出現也強調,生活干預、運動、心情舒暢、家人關愛、社會認同等因素,都影響了疾病的康復,尤其是慢性疾病、心身疾病的康復,都是很多因素共同作用的結果。過去的醫療中,主要強調疾病的治療,而新的醫學理念認為,預防應該是大于治療的,而藥物和運動療法,未病先防,防患未然,可從國家層面降低公共醫療的費用,可以使得嚴重心腦血管事件發生率顯著降低,是未來醫學的重要發展方向之一,而并不是僅僅是重視危重病、心臟支架等手術、搶救階段的醫療支持,是倡導綠色醫療的必由之路。

在研究中，我們采用了嚴格的標準和全面的評價。我們還將風險評估應用到原始研究中，對我們的工作提供的證據進行分級評估，以幫助醫生做出客觀的決策，對結果進行敏感性分析。然而，我們的研究有一些局限性。在我們的分析中，我們注意到，雖然近年來現有臨床試驗的方法和出版物的質量有了很大的提高，但仍有進一步改進的空間，特別是在盲法和分配隱蔽設計方面，這在目前的中醫RCT中通常不是最優的。