超聲探頭頸內靜脈壓迫法在老年患者PICC置管中的應用

郝小丹

老年患者是惡性腫瘤和各種疾病終末期的高危人群，這些患者因腫瘤化療或靜脈營養往往需要反復或長期靜脈輸液。經外周穿刺中心靜脈導管置入術(PICC)，因導管留置時間長、操作簡單、利于血管保護等是長期輸液的理想選擇，而老年患者因身體虛弱，聽力、溝通、認知功能障礙、肩頸部疾病等方面的問題，容易發生導管尖端異位入頸內靜脈[1]。PICC通常采用“偏頭法”，囑病人頭偏向穿刺側，將下頜用力盡量靠近肩膀，抵在鎖骨處[2]。但在置管過程中，對患者體位配合要求較高，為了解決置管過程中導管異位的發生，特別是異位頸內靜脈[3]，我科在PICC置管時對病人靜脈阻斷方法進行了改進，采用“超聲探頭壓迫法”橫向壓閉頸內靜脈。與“偏頭法”比較，該方法明顯降低了導管異位頸內靜脈的發生率，節約了操作時間。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月-2018年6月我科收治的，因腫瘤化療或長期靜脈營養需置管的老年患者90例，平均年齡 77歲，其中男性64例，女26例。穿刺分別選擇貴要靜脈85例，肘正中靜脈4例，頭靜脈1例。將其隨機分為實驗組(超聲探頭壓迫法)45例和對照組(偏頭法)45例。入組患者已排除了有血栓史、血管手術史、同側手術史及頸部淋巴結清掃術及放療部位等，所有患者均在超聲引導下完成穿刺。

1.2方法 置管時，患者選擇去枕平臥位，置管側上肢與軀干在同一平面并且垂直(呈90度角)，用軟尺從穿刺點測量至右胸鎖關節。下緣距離加5cm。然后導管外露長度加6cm。這種方法適用于美國巴德公司生產的單腔三向瓣膜式，PICC導管型號為4F，導管總長為60cm。

1.2.1超聲探頭壓迫法 首先按圖1所示解剖結構預估血管、穿刺點和壓迫點大致位置；然后借助B超確定血管位置，常規選擇貴要靜脈，肘正中靜脈或頭靜脈，首選右上肢貴要靜脈；隨后找準穿刺點進針，并確保導管在血管內。接著用超聲探頭找到頸內靜脈(頸內靜脈與頸動脈伴行，能壓閉的為頸內靜脈，不能壓閉有明顯搏動的為頸動脈[4])，在確保導管在血管內送管通暢的情況下，讓助手用超聲探頭壓閉頸內靜脈入口底部阻斷PICC導管進入頸內靜脈；最后在超聲顯影下觀察頸內靜脈有無渦流或強回聲點及異常顯影，若無特殊顯影則快速將軟管送入測量刻度至上腔靜脈。PICC導管尖端的正確位置在上腔靜脈下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處[5]。

(圖1)

1.2.2偏頭法 常規在穿刺過程中送管到15cm-20cm,囑病人頭偏向穿刺側將下頜用力盡量靠近肩膀，抵在鎖骨處，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈的角度變小，從而阻斷PICC導管進入頸內靜脈。

1.3觀察指標 通過胸部X光判斷導管異位情況。如報告提示PICC導管未在上腔靜脈內，而在頸內靜脈內，則為導管異位頸內靜脈。記錄兩組出現導管異位患者例數及操作時間。

1.4采用統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以X±SD表示，使用t檢驗。計數資料使用卡方檢驗進行率的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結 果

2.1患者一般情況的比較 兩組患者分別在年齡、性別、置管目的和穿刺手臂等方面均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2兩組異位率的比較 實驗組患者45例全部穿刺成功，無頸內靜脈異位發生(異位率0%)。對照組45例患者5例發生異位，異位率為11.1%。兩組間差異有統計學意義(χ2= 4.750，P=0.029，P<0.05)

2.3兩組操作時間的比較 實驗組置管用時4.43±0.72min，對照組用時6.21±1.01min，兩組間差異有統計學意義(t=9.432，P= 0.031，P<0.05)。

3討 論

PICC主要用于因腫瘤化療或靜脈營養往往需要反復或長期靜脈補液的老年患者，在治療過程中發揮重要作用。該導管在靜脈內走行較長，而頸內靜脈較粗大，其內徑平均為1.2cm以上，最大內徑可達2.0cm,因此導管異位頸內是最常見并發癥，從而導致穿刺失敗，若不及時發現和糾正很容易引發靜脈炎、靜脈血栓和導管堵塞等并發癥。

傳統PICC置管囑病人頭偏向穿刺側下頜用力靠近肩膀，抵在胸鎖關節處，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈的角度變小，從而阻斷PICC進入頸內。但該方法對患者體位配合要求較高，特別是老年患者因為身體虛弱，聽力、溝通等方面的問題，加大了導管尖端異位頸內靜脈的風險，同時增加了操作時間。

在患者置管過程中，均采用去枕平臥位，置管側上肢與軀干在同一平面并且垂直(呈90度角)。在送管到鎖骨下靜脈與頸內靜脈交叉處，為防止導管進入頸內靜脈，傳統的偏頭法需要患者配合度及身體機能要求較高，還不能保證不異位。

而超聲探頭壓迫法護理操作者能有效掌握力度將動靜脈完全在短時間內阻斷，通過顯示屏上的動靜脈的搏動及壓閉情況，能直觀、有效阻斷頸內靜脈[6]，而在特殊情況下有異位，操作者也能夠及時發現，及時調整，避免發生異位后重新開包調整。由于該方法無需患者主動配合，特別適用于存在認知障礙的老年患者。

綜上所述，在老年患者的PICC置管過程中采用超聲探頭壓閉頸內靜脈法能提高置管的成功率，操作簡單且時間短，此方法具有較高的臨床意義。