1例二次跟腱斷裂修復術后踝關節重度活動障礙的康復

楊 孝，李 敏，王文春，龐日朝，程 超，柏 玲，茍 翔，張安仁

跟腱損傷、斷裂是臨床中常見的疾病，主要發生于日常生活的劇烈活動與體育鍛煉中[1]。跟腱斷裂修復術后易出現傷口感染、組織粘連、跟腱短縮或再斷裂、踝關節僵硬等并發癥[2]，嚴重影響患者的運動功能和日常生活。而跟腱二次斷裂再次手術修復后，上述并發癥的發生率更高、程度更加嚴重。嚴重的組織粘連、跟腱短縮和關節僵硬給患者的功能恢復帶來極大難題。現就我科近期收治的1例右足二次跟腱斷裂修復術后踝關節重度活動障礙患者的綜合康復治療進行報道。

1病例資料

1.1病史 患者劉某，男性，20歲，因“摔傷致右踝疼痛、活動受限3月余”入院。患者于2017-11-06不慎從電瓶車上摔下，當即出現右足劇烈疼痛，流血不止，被送往當地市人民醫院，診斷為“右足跟部皮膚裂傷伴跟腱斷裂”，急診行“傷口清創及右足跟腱修復術”，術后予以石膏外固定。2017-12-10患者扶拐行走時，右足不慎踩滑，出現右足跟疼痛加重，立即就診于當地市骨科醫院，復查MRI提示：右足跟腱斷裂(圖1)。于2017-12-16再次行“右跟腱探查修復術”，術后持續予以右足跖屈位石膏外固定，病情穩定后出院。手術切口基本愈合后，患者出現右踝疼痛、跖屈畸形，不能站立等癥狀，2018-02-28患者為進一步康復治療入我科。既往無特殊病史。

1.2入院查體及康復評定 患者由輪椅推入病房，表情焦慮，右踝見石膏紗布包扎固定，右足背可見直徑約3cm瘀斑，外踝可見一長約5cm手術切口，已結痂；右足踝部稍紅腫，皮溫稍增高，右踝周壓痛明顯，不能站立。康復評定：疼痛評定(VAS)：右踝疼痛(靜息時VAS3分、活動時VAS6分)；關節活動度評定：右踝關節僵硬，右足跖屈畸形固定于50°，無法完成主動背伸和跖屈，被動背伸和跖屈因疼痛無法進行；下肢關鍵肌徒手肌力評定(MMT)：雙側股四頭肌肌力5級，踇長伸肌肌力：左側5級、右側4級，肢脛前肌、小腿三頭肌等左側正常，右側不能配合完成；肢體周徑評定：脛骨粗隆下緣15cm肢體周徑：左側35.5cm、右側26cm；焦慮自評量表(SAS)67分，中度焦慮；改良Barthel指數(MBI)80分，日常生活能力輕度受限。

圖1

1.3輔助檢查 入院檢查右踝CT(圖2)、MRI(圖3)均提示：右足跟腱縫合術后改變；右踝諸骨骨質疏松樣改變；右側跟腱內金屬影。右踝關節彩超(圖4)：右側跟腱斷裂術后；被動運動踝關節，跟腱吻合口處未見移動，考慮重度粘連可能；右側跟腱內金屬回聲；右側距骨與骰骨關節滑膜炎(Ⅰ級)伴關節腔少量積液。

圖4

1.4診斷

1.4.1疾病診斷：①右跟腱二次斷裂修復術后恢復期；②右足跖屈畸形；③右踝骨關節炎；④右足繼發性骨質疏松；⑤右下肢廢用性肌肉萎縮。

1.4.2功能診斷：①右踝疼痛(靜息時VAS3分，活動時VAS6分)；②右踝背伸、跖屈活動度重度障礙(右足跖屈畸形固定于50°，無法完成主動背伸和跖屈)；3、日常生活活動能力輕度受限(MBI：80分)。

2康復治療

2.1康復目標：康復小組(主管醫師、治療師、假肢矯形師、護士)共同評估患者并進行團隊會議討論，制定近期(2周內)康復目標：緩解右踝疼痛，增強右脛前肌、小腿三頭肌肌力；遠期(2月內)康復目標：改善右踝關節活動度，恢復平地行走能力，實現日常生活自理并重返社會。

2.2康復方案：

2.2.1運動療法：①關節松動術：初始采用Matland分級Ⅰ級手法，在踝關節活動起始端小范圍、節律性的來回推動關節，根據患者疼痛耐受及跟腱應力情況，逐漸過渡到Ⅳ級手法，每日2次，一次20min。②推拿：在關節松動與牽伸治療之間給予局部緊張肌肉及肌腱按揉放松及彈撥手法治療，每日2次，一次20min。③肌力訓練：先行脛骨前肌、脛骨后肌、腓腸肌的等長收縮，隨著關節活動度的改善，適量增加抗阻訓練，每日2次，一次20min。以上治療以不產生明顯疼痛為度，10天為一個療程。

2.2.2物理因子治療：為改善局部血液循環，消炎鎮痛，并軟松解肌腱攣縮，改善肌力，主要采用以下物理因子治療：①中頻脈沖電治療：電極并置于右下肢脛前肌肌腹，強度以患者有明顯震顫感、輕度緊縮感為宜，每日2次，一次20min。②磁熱療法：磁頭對置于右下肢肌肉肌腹，以患者有震動感和溫熱感為宜，每日2次，一次20min。③蠟療：蠟餅包裹右下肢及整個踝關節，每日1次，一次20min；④超聲波：治療強度為1.5W/cm2，每日1次，一次20min。以上治療10天為一個療程。

2.2.3支具(圖5)：右足疼痛緩解后，予以右踝可調式踝足矯形器輔助訓練[3]，以患者跟腱最適緊張程度及應力刺激調整踝足矯形器的固定角度，并且固定角度緊隨右踝關節活動度的改善而變化。

圖5

2.2.4康復護理：預防壓瘡、下肢靜脈血栓等并發癥和意外跌倒等情況。

2.2.5藥物：邁之靈片150mg2/日 改善右足腫脹；碳酸鈣D3 500mg2/日、維生素D滴劑 400IU1/日 治療繼發性骨質疏松;鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.75g2/日 緩解骨關節炎;雙氯芬酸鈉緩釋片75mg1/日 消炎鎮痛等對癥治療。

2.2.6康復教育：①心理康復教育，告知患者術后康復訓練對于骨折愈合的重要性，并結合成功案例對患者進行講解，提升患者的康復信心。②飲食結構調整，以高蛋白、高營養、高鈣為主，嚴禁煙酒，避免刺激性食物。③鼓勵患者堅持自我康復訓練：每日自行踝關節主動活動練習，主要以矢狀面沿著額狀軸進行的背屈和跖屈訓練，以跟腱疼痛感及緊繃感為限，逐漸提升運動難度。

3結 果

康復治療8周后，患者右踝可自行維持在中立位，可完成部分主、被動活動(AROM：背屈0°，跖屈0-50°；PROM：背屈0-5°，跖屈0-50°)；靜息時VAS由3分降到0分、活動時VAS由6分降到2分；右小腿周徑增加2.5cm；焦慮評分由67分降到46分；改良Barthel指數由80分提高到98分，可獨立平地行走，自行扶欄上下樓梯。結果見表1。

表1 治療前后ROM、VAS、小腿周徑、SAS、MBI評定結果對比

4討 論

跟腱是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭肌( 比目魚肌、腓腸肌內、外頭) 在足跟上方約15cm處融合形成，主要由膠原、蛋白多糖基質和腱細胞組成的規則、致密結締組織。成人跟腱長10-15cm，周徑1-1.5cm，由近端扁平帶狀過度為遠端的橢圓形，并呈扇形止于跟骨結節。臨床上跟腱斷裂多發生于跟腱中段。

首次跟腱斷裂的患者可采用保守治療或手術治療[4]，盡早介入康復治療可促進跟腱的愈合過程[5,6]。多個研究表明[7,8]，術后早期予以運動療法、物理因子等綜合康復治療不僅能夠防止肌腱粘連，促進肌腱愈合，還能在很大程度上降低術后并發癥的發生率。在本病例中，患者兩次跟腱修復術后，因肌腱出現明顯短縮，縱向張力過大，患足長時間固定于跖屈50°，且未行系統康復治療。長期的跖屈位固定引起患側小腿出現骨質疏松和廢用性肌肉萎縮，同時患者右踝關節僵硬和軟組織粘連，導致右踝關節活動度重度受限，這使得該患者的右踝功能恢復比普通跟腱斷裂患者更為困難。

對于跟腱斷裂修復術后出現關節僵硬、跟腱短縮等嚴重并發癥，外科常用手術松解、跟腱延長等[9]方式改善關節活動度，然而手術松解后再次出現跟腱粘連、傷口感染等風險大。與患者及其家屬充分溝通后，采用綜合康復治療改善患者功能障礙。治療中，讓患者重新恢復步行功能的關鍵在于改善右踝關節活動度的同時防止發生第三次肌腱斷裂，經康復小組討論后，為患者定制了可調式踝足矯形器[10]。可調式踝足矯形器既具有堅勁的制動作用，又可以根據肌腱的恢復情況調整固定角度，使跟腱始終保持一定的應力刺激，適當的應力刺激可以促進肌腱的愈合及延長[11-13]。在調節矯形器角度時，以患者可耐受疼痛及跟腱微緊張為度，每次調節幅度要輕微，避免引起跟腱再損傷。調節踝足矯形器的時機一般選在關節松動術后，而關節松動術前常先用蠟療、磁熱、超聲波等療法，可促進患部血液循環，緩解瘢痕粘連，增加肌肉的延展性[14]。并且，以上物理因子的治療效應可降低關節松動術中的疼痛感受，增加關節松動的效果。關節松動術后立即穿戴踝足矯形器，將角度調至關節活動范圍末端固定，以鞏固并提升關節松動的治療效果。

該患者經過8周的康復治療后，右踝可自動維持在中立位，基本恢復了步行功能。因此，在跟腱斷裂等疾病的治療中，應早期介入系統康復治療，同時應加強康復教育，防止再次損傷。對于臨床上嚴重的術后功能障礙，在常規康復治療方案上，需制定更加個性化的治療方案。在本病例中，可調式踝足矯形器發揮了重要作用，為其他疾病導致的關節僵硬或畸形的康復治療提供了借鑒。