轉移性眼內(nèi)炎的診療啟示

姚 毅，郝曉璐，劉曉萃，侯豹可

內(nèi)源性眼內(nèi)炎，又稱為轉移性眼內(nèi)炎，是病原菌通過血源性傳播進入眼內(nèi)，引起脈絡膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等炎癥，內(nèi)源性眼內(nèi)炎比外源性少得多，在不同的報道中占比為2%～41%[1-4]。全身性因素包括慢性衰弱和免疫抑制性疾病(糖尿病、腎衰竭、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植)，長期留置靜脈導管，靜脈藥物濫用[5]，心內(nèi)膜炎，尿路感染，近期接受大型手術等。系統(tǒng)性因素可能是明顯的，也可能是不易察覺的，大約只有57%的患者發(fā)現(xiàn)有全身性因素[6]，因此不少患者在初診時常被誤診，耽誤了最佳治療時機。臨床診斷和治療需要高度的警惕和懷疑此病的發(fā)生。早期靜脈內(nèi)抗病原菌治療仍然是治療的重點。要避免視力減退，早期診斷和及時治療是必要的，玻璃體內(nèi)注藥和玻璃體切除術成為最主要的治療方式。本文回顧性分析我院17年中內(nèi)源性眼內(nèi)炎住院患者的診斷與治療資料。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2000-04至2017-07在我院第一醫(yī)學中心眼科接受住院治療的內(nèi)源性眼內(nèi)炎11例患者。雙眼3例(27.3%)，右眼6例(54.5%)，左眼2例(18.2%)，共14眼；男7例(63.6%)，女4例(36.4%)。年齡30～74歲，平均52.7歲。分析全身易發(fā)因素、涂片及培養(yǎng)結果、治療情況及視力預后。

1.2 診斷標準 排除眼外傷及眼手術史。11例14眼經(jīng)手術證實化膿性眼內(nèi)炎，其中3例雙眼發(fā)病均被手術證實。

1.3 方法 11例中，全部進行玻璃體液涂片和培養(yǎng)，2例患者進行了血培養(yǎng)。所有患者均全身使用抗生素或抗真菌藥物，玻璃體腔內(nèi)注射相應藥物 (去甲萬古霉素 0.8 mg+慶大霉素200 μg，或去甲萬古霉素 0.8 mg+二性霉素B5 μg)。13眼行閉合式玻璃體切除術，其中同時行晶狀體切除1眼、硅油填充12眼。另外1眼行眼內(nèi)容剜除術。

2 結 果

發(fā)病至就診時間為7～60 d，平均27.5 d，說明患者因全身疾患或眼部診斷不明，拖延輾轉時間較長，延誤治療。涂片或培養(yǎng)陽性 5例(其中2例為血培養(yǎng)陽性)。結果見表1。2例為混合性感染，3例為真菌感染。大部分為培養(yǎng)陰性結果。玻璃體切除手術13眼，12眼獲得手動以上視力，其中6眼(42.9%)視力≥0.1。1眼術前無光感，術后仍無光感，1眼眼球完全積膿，角膜灰白色混濁行眼內(nèi)容剜除術。患者有全身病9例，眼部發(fā)病前后發(fā)熱史6例，大外科手術或膿腫引流術史7例，以上三項全部患者均不同占有。

表1 轉移性眼內(nèi)炎患者診治情況及主要特點

3 討 論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎的致病菌來自機體其他部位的感染灶或全身性敗血癥，隨血液循環(huán)到達眼部。相對其他眼內(nèi)炎，是比較少見的一種類型，但是近些年來轉移性眼內(nèi)炎在臨床上越來越多[7]，已經(jīng)變得比較常見。它的治療效果非常差[8,9]，預后視力也是不理想的。在近半個世紀里，這種感染的治療效果并沒有隨著抗生素效力和眼科手術的改進而有所提高[10]。

內(nèi)源性眼內(nèi)炎中，超過50%的患者是真菌感染，尤其是白色念珠菌(占75%～80%)。革蘭陰性菌以克雷白桿菌屬最常見，凝固酶陰性葡萄球菌則是革蘭陽性菌中最容易致病的菌株。革蘭陰性菌，尤其是肺炎克雷白桿菌(KP)是導致東亞地區(qū)內(nèi)源性眼內(nèi)炎的主要原因，而革蘭陽性菌和真菌是北美洲和歐洲中更常見的病原體[11-14]。我們這組病例病原學檢查發(fā)現(xiàn)主要是以真菌為主，或者細菌和真菌混合性感染，主要是全身狀況比較差患者多，腎移植、肝移植術后，重要臟器膿腫患者，且就診時間比較長，全身應用抗生素藥物等，病原學檢查陽性率不足50%。

其眼部癥狀，包括眼痛、發(fā)紅、腫脹和分泌物，以及視物模糊和眼前漂浮物，都是非特異性的，它們的發(fā)生取決于感染的嚴重程度和感染范圍，甚至嚴重者可發(fā)展成累及鄰近眶組織的全眼球炎。即使患有嚴重眼內(nèi)炎的患者，全身癥狀也常常是非特異性的，包括乏力、惡心、食欲不振或體重下降，腹部不適、發(fā)燒、寒戰(zhàn)等。

眼內(nèi)炎的診斷主要取決于眼科檢查及眼部的臨床表現(xiàn)。由于眼內(nèi)炎的眼部和全身癥狀通常是非特異性的，早期診斷非常困難，有接近50%的誤診率[15]。主要依賴于眼科醫(yī)師或主管醫(yī)師的警覺。全身病，發(fā)熱史，外科手術或膿腫引流術史是重要的三項指標，當出現(xiàn)可疑癥狀的患者(視力模糊、眼肌疼痛和眼周腫脹)時，立即向眼科醫(yī)師轉診[16]。

由于眼內(nèi)炎進展迅速，應在不等待實驗室病原菌確認的情況下就應開始治療[17]。治療一般應從全身廣譜抗生素聯(lián)合玻璃體腔注射藥物開始。類固醇激素的使用是有爭議的，因此應用應個性化[18]。

在過去的10年中，玻璃體視網(wǎng)膜手術技術有了顯著的變化。與傳統(tǒng)的20G玻璃體切割相比，微切口玻璃體切除手術導致術中出血明顯減少，手術效率提高。此外，先進的照明和廣角觀察系統(tǒng)，對于角膜水腫和玻璃體混濁的患眼可以更清晰地看清眼底。即便如此，本組病例中有一半患眼視力為手動或眼前指數(shù)，文獻[19,20]報道只有 33%～40%的內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者獲得數(shù)指或以上的視力。這和誤診、漏診，早期診斷及治療的延誤有關，患者發(fā)病后平均27 d才進行眼部就診治療，因此提高早期的診斷準確率非常重要，另一方面，原發(fā)病的治療不利也影響內(nèi)源性眼內(nèi)炎的預后[21]。

總之，眼內(nèi)炎是一種重要的眼科疾病，可導致嚴重的后果。預后通常非常差。評估臨床表現(xiàn)、全身癥狀和病史、醫(yī)師對眼內(nèi)炎疾病的意識和警覺性非常重要。