急診經皮冠狀動脈介入治療術中應用血栓抽吸聯合替羅非班治療對炎性反應因子的影響

劉博江，王赟赟，吳 鵬，趙 越，劉迎午

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急診治療心肌梗死最重要的方法，能挽救患者缺血心肌，防止再發性心肌梗死的發生，降低病死率[1]。心肌梗死患者中約有30%的患者存在罪犯血管血栓負荷過重，血栓抽吸能有效清除罪犯血管的血栓，有助于促進冠脈血管再通，促進心肌血流恢復[2]。但由于PCI術后慢血流或無復流的影響，部分患者心肌再灌注的效果不佳，需與改善冠脈血流及心肌再灌注相結合，可提高療效。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥，具有良好的抗血小板作用，有助于改善冠脈血流，目前臨床研究發現，其與PCI聯合對改善心肌梗死的預后有一定的作用[3]。本研究探討PCI患者術中應用血栓抽吸聯合替羅非班的臨床療效及對炎性反應因子表達水平的影響，旨在對臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-04至2017-03在我院急診行血栓抽吸聯合PCI的急性心肌梗死患者220例。按隨機數字表法分為研究組和對照組，每組110例。研究組：男79例，女31例；年齡45～73歲，平均(62.03±4.17)歲；病程1～12 h，平均(8.42±2.09)h；其中伴有高血壓59例，糖尿病31例，冠心病20例；梗死部位前間壁27例，側壁38例，下壁45例。對照組：男84例，女26例；年齡46～71歲，平均(61.95±4.34)歲；病程1～12 h，平均(8.28±2.13)h；其中伴有高血壓54例，糖尿病29例，冠心病27例；梗死部位前間壁31例，側壁32例，下壁47例。兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥、梗死部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關診斷標準[4]，胸前持續性疼痛，含服硝酸甘油未緩解，心電圖顯示多個導聯ST段抬高，心肌酶譜異常；(2)急性心肌梗死且急性發作時間≤12 h，擬行急診PCI治療的患者；(3) 應用雙抗血小板(阿司匹林聯合氯吡格雷)治療的患者；(4)符合PCI術指征者；(5)罪犯血管血栓負荷嚴重，需進行血栓抽吸；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)肝腎功能、肺功能、神經功能、造血功能等嚴重功能不全，凝血功能障礙者；(2)有替格瑞洛應用史者或過敏者；(3)體質虛弱，不耐受手術者；(4)PCI 禁忌證者；(5)梗死部位血管嚴重鈣化或硬化，有活動性出血或近期出血史者。

1.3 方法 (1)對照組：給予PCI治療聯合血栓抽吸，入院后行血尿常規、肝腎功能、心電圖等檢查，術前頓服阿司匹林、氯吡格雷，常規皮膚消毒，經股動脈穿刺，將3000 U肝素注入動脈管鞘，先行冠脈造影，明確梗死相關血管。介入治療前補充肝素至1000 U/kg，采用引導管將導絲通過病變位置達罪犯血管遠端，將血栓抽吸裝置沿導絲置入罪犯血管并進行負壓抽吸，通常抽吸1～2次，觀察血流恢復或血栓充盈缺損降低后置入支架，如血流未能恢復可增加抽吸次數至3～6次。全部手術過程由同組經驗豐富的醫師進行。(2)研究組：術前給予替羅非班治療，靜脈滴注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，0.2 μg/(kg·min)，直至術后24 h。其他操作與對照組相同。于術前及術后24 h，采集患者肘靜脈血5～10 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、IL-6、TNF-α；采用雙抗體夾心酶聯免疫分析法檢測血清肌鈣蛋白I(cTnI)、B型腦鈉肽(BNP)。

1.4 觀察指標 觀察兩組術后TIMI血流分級情況：(1)0級，血管閉塞，無血流灌注；(2)1級，冠狀動脈血管狹窄遠端未完全充盈，造影劑有部分通過；(3)2級，冠狀動脈血管狹窄遠端完全充盈，但造影劑顯影緩慢，清除較慢；(4)3級，冠狀動脈血管狹窄遠端完全充盈，造影劑完全顯影且清除迅速，血流恢復至正常水平。觀察術后即刻心電圖ST段回落≥50%發生率、術后LVEF與出院時Killip分級情況。Killip分級標準：(1)Ⅰ級，無心力衰竭征象，無肺部啰音、第3心音，但肺毛細血管楔嵌壓升高；(2)Ⅱ級，輕度至中度心力衰竭，肺部啰音范圍<肺野的1/2，或聞及第3心音；(3)Ⅲ級，重度心力衰竭，肺部啰音范圍>肺野的1/2，可伴肺水腫；(4)Ⅳ級，發生心源性休克。觀察術前及術后24 h 兩組cTnI、BNP指標。

2 結 果

2.1 TIMI血流分級比較 兩組術前TIMI血流分級對比，差異無統計學意義；術后即刻，研究組TIMI血流分級比對照組優，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組急性心肌梗死患者術前術后TIMI血流分級比較 (n=110)

注：與術前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2 炎性反應因子比較 兩組術前CRP、IL-6、TNF-α對比，差異均無統計學意義；術后24 h，兩組CRP、IL-6、TNF-α明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組CRP、IL-6、TNF-α與對照組相比，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性心肌梗死患者術前術后CRP、IL-6、TNF-α比較

表2 兩組急性心肌梗死患者術前術后CRP、IL-6、TNF-α比較

時間CRP(mg/L)IL-6(mg/L)TNF-α(ng/L)研究組 術前12.90±2.1829.94±4.0641.90±4.62 術后24 h10.17±1.39①②21.85±2.97①②35.18±3.25①②對照組 術前12.87±2.1229.46±4.1341.35±4.70 術后24 h11.64±1.73①25.01±3.27①37.96±3.81①

注：與術前對比，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 心肌酶譜比較 兩組術前cTnI、BNP對比，差異無統計學意義；術后24 h兩組cTnI、BNP明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組cTnI、BNP明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組急性心肌梗死患者不同時間點cTnI、BNP比較

表3 兩組急性心肌梗死患者不同時間點cTnI、BNP比較

時間cTnI(μg/L)BNP(pg/ml)研究組 術前0.059±0.013406.780±32.410 術后24 h0.031±0.008①②87.650±27.190①②對照組 術前0.056±0.014405.860±31.200 術后24 h0.040±0.009①104.250±25.380①

注：與術前對比，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.4 臨床后果對比 研究組術后LVEF為(56.39±5.13)%，明顯高于對照組的(46.72±4.05)%，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組術后即刻心電圖ST段回落≥50%發生率、出院時Killip分級均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組急性心肌梗死患者臨床后果對比 (n; %)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

急性心肌梗死為冠脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓引起的冠脈阻塞，臨床治療主要是及時促使閉塞的冠脈疏通和缺血的心肌細胞再灌注，以挽救瀕臨壞死的心肌細胞，達到改善患者預后的目的[5]。因此，盡早促進罪犯血管開通，降低梗死面積，減輕心肌細胞損傷，可提高患者生存率。PCI是目前急性心肌梗死的首選治療手段，具有較高的再通率及較低的殘余狹窄率，能降低急性心肌梗死的病死率[6]。PCI過程中易出現斑塊或血栓脫落，易造成冠脈遠端血管栓塞，導致術后出現長時間慢血流、無復流現象，嚴重影響患者的預后。

本研究給予血栓抽吸聯合PCI治療，結果發現術后即刻兩組的TIMI血流分級均明顯改善，說明血栓負荷過重是導致PCI術后預后不良的主要因素。血栓抽吸通過將罪犯血管內的血栓抽吸至體外，減輕病灶內血栓負荷，有助于促進閉塞血管再疏通，以恢復缺血心肌再灌注，與既往報道一致[7]。但研究組的TIMI血流分級比對照組優，提示血小板激活是引起血栓形成的重要因素，對照組血栓抽吸雖可清除形成的血栓，但無法控制血小板激活進程，強化抗血小板治療對改善PCI術后患者的預后具有重要的臨床意義。替羅非班是一種強效的抗血小板聚集藥，通過競爭性與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結合，抑制血管假性血友病因子和纖維蛋白原的活性，阻止血小板聚集和交聯。替羅非班起效迅速，通常給藥5 min后可發揮抗血小板作用，抑制血小板活性可達95%以上，阻斷血小板的最終通路，抑制血小板激活[8]。本研究結果顯示，術后24 h研究組的TIMI血流分級優于對照組，提示替羅非班能進一步促進急診PCI患者缺血心肌的血流恢復。

病理研究發現，炎性反應與冠狀動脈粥樣硬化及血栓的發生發展關系密切[9]。某些炎性反應因子如CRP、IL-6、TNF-α是引起血小板、內皮細胞、白細胞相互作用的關鍵。本研究發現，術后24 h兩組的CRP、IL-6、TNF-α均明顯降低，提示PCI可下調心肌梗死患者的炎性反應水平，這是因為CRP是炎性反應的主要敏感標志物，主要是由白介素等炎性反應因子刺激肝細胞分泌的急性時相反應蛋白，與心肌梗死的病情程度呈正相關[10]。IL-6可通過多種路徑促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂，還能促進可溶性細胞粘附分子1的表達，破壞血管內皮細胞，促進血小板激活[11]。TNF-α主要是由單核細胞、巨噬細胞分泌的炎性反應因子，具有多種生物學功能，是機體重要的調節因子，直接參與心肌細胞的炎性損傷[12]。TNF-α可降低心肌的收縮力，改變心肌膜電位，引起心肌擴大，誘發心力衰竭或心源性休克等。cTnI、BNP是心肌細胞主要的標志物，可用于評估心肌梗死病情發展及療效預測[13]。本研究結果顯示，術后24 h研究組CRP、IL-6、TNF-α、cTnI、BNP比對照組低，提示觀察組聯合替羅非班能夠更有效減輕炎性反應，促進恢復血流，下調炎性因子表達，減少再灌注損傷，這與文獻[14]的研究結果基本一致。研究組患者術后即刻心電圖ST段回落≥50%發生率、術后LVEF、出院時Killip分級均優于對照組，與文獻[15]的結論基本一致，這可能與使用替羅非班后減少了術后冠脈微血管栓塞，改善了心肌灌注有關。

綜上所述，PCI患者術中應用血栓抽吸聯合替羅非班可有效降低炎性反應因子表達水平，改善患者心肌灌注，減輕心肌細胞損傷，對保護心功能及改善預后具有積極意義。下一步我們將擴大樣本進行更深入地研究。