經椎間孔微創椎間融合聯合對側經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎退行性疾病

任忠明，吳 鵬，張 翊，張銀華，王慶鑫，張 遠，嚴懷寧

腰椎是軀干活動的樞紐，隨著年齡的增長，過度的活動和超負荷的承載，可使腰椎加快出現老化，并在外力作用下，繼發病理性改變，以致椎間盤纖維環破裂，椎間盤內髓核突出，引起腰腿痛和神經功能障礙，即腰椎退行性疾病。近年來，微創脊柱外科得到快速發展，對骶棘肌特別是多裂肌的有效保護是手術成功的關鍵措施之一[1]。經皮椎弓根螺釘內固定技術現在逐步被應用于脊柱骨折的治療，具有強內固定且創傷小的優勢[2]；微創經椎間孔椎體間融合術，能較好避免對椎管內環境的干擾及對骶棘肌不同程度的損害[3]，但對兩種術式聯合治療腰椎退行性疾病的研究還較少。本研究探討微創經椎間孔椎間融合聯合對側經皮椎弓根螺釘內固定腰椎退行性疾病的臨床療效，并與傳統入路對比分析，為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-03至2016-12手術治療的64例腰椎單節段退行性疾病患者，隨機分成微創組和傳統組，每組32例。入選標準：(1)椎間盤突出、椎間盤突出術后原位復發、椎間盤源性腰痛、腰椎退行性不穩、Ⅰ度腰椎滑脫者；(2)單節段腰椎退行性病變，嚴重腰痛伴或不伴單側肢體放射癥狀，經6個月以上的正規非手術治療無效者；(3)無重度骨質疏松者；(4)無焦慮或精神憂郁者。微創組，男18例，女14例，平均(48.1±3.6)歲；傳統組，男20例，女12例，平均(46.4±4.2)歲。兩組一般情況差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 經皮椎弓根螺釘、椎間融合器由山東威高公司提供，手術通道選用Depuy公司PIPELINE Access系統或山東威高公司Mispine系統。

1.2.2 手術方法 本組病例均由同一組手術醫師完成。氣管插管全身麻醉下取俯臥位于專用脊柱手術架上。(1)微創組：經肌間隙入路經通道行椎間孔椎間減壓、植骨融合,并對側經皮置入椎弓根螺釘內固定；在C形臂X線機下行責任間隙兩側上下椎弓根體表定位、標記，癥狀側則行皮膚縱行連線標記3～4 cm。常規消毒、鋪巾，于癥狀側椎旁標記線切開皮膚、腰背筋膜，用手指鈍性分離多裂肌、最長肌的肌間隙并觸及關節突外緣，放入導針并沿導針抵達小關節緣逐級更換肌肉擴張器，然后插入手術通道撐開器，放置冷光源建立工作通道，鑿除下關節突、部分上關節突并用椎板咬骨鉗咬除部分椎板，充分顯露神經根管和病變椎間隙，在保護好上、下位神經根前提下依次完成椎管內靜脈叢的雙極電凝止血、突出或游離椎間盤的摘除、椎管和神經根管的減壓、椎間隙間盤組織的清除和上下終板的處理、椎間融合器試模的測試、椎間隙前緣打壓置入減壓碎骨粒、填充骨粒的融合器的置入，然后直視下置入合適的同側椎弓根螺釘；對側則按前標記點切開兩個各1.5 cm皮膚切口并行筋膜下肌肉間隙鈍性分離，一般選擇左側椎弓根9點、右側椎弓根3點位置插入脊柱專用椎弓根穿刺針，確認位置滿意后取出穿刺針內芯，導入椎弓根定位針，然后用空心攻絲錐沿導針攻絲，擰入足夠長度的經皮椎弓根螺釘，并順肌肉間隙置入連接棒予以安裝；最后兩側適當加壓擰緊固鎖螺帽固定，透視確認內置物位置后沖洗、減壓側放置負壓引流管一根，逐層縫合(圖1)。(2)傳統組：行后正中入路約10 cm皮膚切口，沿棘突兩側逐層切開、剝離，用自動牽開器牽開椎旁肌暴露兩側椎板、小關節，行責任間隙兩側上下椎體椎弓根的定位、置入椎弓根螺釘，于癥狀側切除小關節經椎間孔椎間減壓、清理椎間隙的椎間盤組織，在保護好上下終板下置入減壓碎骨與合適的椎間融合器，安裝好連接棒、加壓擰緊螺帽， C形臂X線機下正常完成手術。

圖1 椎間融合術聯合對側經皮椎弓根螺釘內固定

1.2.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管；術后第1天開始行腰背肌和直腿抬高等功能鍛煉，第3天行X 線及CT檢查了解置入物情況后可在腰圍保護下適當下床活動，90 d內佩戴腰圍并避免劇烈的腰部彎曲和旋轉運動。

1.3 指標觀察 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數；比較兩組術前及術后7、90 d隨訪腰部和腿部疼痛的視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)；對術前、術后30、90 d Oswestry功能障礙指數的臨床功能評分(oswestry disability index，ODI)進行統計，評估術前術后患者的臨床癥狀改善；觀察術后腰椎正側X線片和CT二維掃描影像，以確定置入物和椎間骨性融合情況。

2 結 果

2.1 圍術期情況 64例均順利完成手術，術中術后未出現硬脊膜破裂、神經根損傷、椎間孔椎管靜脈叢大出血、局部血腫、感染、皮膚壞死等并發癥，微創組早期有2例術后出現健側下肢放射性酸痛，行調整或對癥治療后癥狀緩解。微創組較傳統組出血少、住院時間短，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腰椎單節段退行性疾病患者圍術期指標比較

表1 兩組腰椎單節段退行性疾病患者圍術期指標比較

指標微創組傳統組tP手術時間(min)132.03±21.73115.26±30.142.5530.013術中出血量(ml)186.39±51.32279.13±42.657.8620.042術后引流量(ml)64.17±31.71145.14±58.126.9180.031術后住院天數(d)7.30±1.0611.52±2.389.1630.016

2.2 VAS疼痛、ODI功能評分 兩組術前VAS 、ODI評分差異無統計學意義，術后微創組較傳統組腰部VAS疼痛評分和ODI功能指數上均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組腰椎單節段退行性疾病患者手術前后VAS疼痛評分和ODI評分比較

表2 兩組腰椎單節段退行性疾病患者手術前后VAS疼痛評分和ODI評分比較

指標微創組傳統組腰部VAS(分) 術前7.6±1.27.1±1.7 術后7 d2.6±0.5①②3.7±0.8① 術后90 d1.7±0.6①②2.2±0.5①腿部VAS(分) 術前5.3±1.74.9±1.5 術后7 d1.5±0.9①②1.8±0.7① 術后90 d1.1±0.6①②1.5±0.9①ODI功能指數(%) 術前44.2±14.145.1±12.3 術后30 d16.9±8.1①②25.2±4.9① 術后90 d13.3±4.9①②18.2±5.7①

注：與術前比較，①P<0.05；與傳統組比較，②P<0.05

2.3 術后隨訪 所有病例均獲得12個月以上隨訪，并行影像學檢查包括腰椎X線正側片和CT掃描，末次顯示植骨椎間隙呈骨性融合，未出現椎弓根螺釘松動、椎間融合器移位、斷釘斷棒等現象，均獲得良好的臨床療效，典型病例見圖2。

圖2 巨大型椎間盤突出癥微創手術治療前后影像

3 討 論

后路椎間融合內固定術是臨床治療下腰椎病的經典術式，隨著臨床的應用，發現其具有易引起硬脊膜撕裂、神經根損傷及術后瘢痕黏連等弊端， 有學者進行了大膽的改進，經椎間孔椎間融合術逐漸成為脊柱外科醫師較常用的手術方式[4，5]。但隨訪中發現小部分患者術后仍發生頑固的腰背痛和腰部僵直，此現象長期困擾國內外學者，于是外源性穩定因素即椎旁肌的功能損傷和修復問題開始引起重視，在大量基礎研究和臨床經驗積累下的經小切口或通道下微創經椎間孔椎間融合腰椎手術的方式逐漸被接受和應用[6]。

常規的手術需要從兩側椎板大范圍剝離椎旁肌，加上術中長時間的牽拉可以導致肌肉的失神經支配和缺血性改變，醫源性肌損傷特別是多裂肌損傷最終不可避免下腰痛癥狀的出現，而經肌間隙入路可有效保護椎旁肌的損傷。有學者研究發現，通過小切口與傳統開放式進行單節段后路腰椎椎間融合術對脊旁肌損傷程度的比較，發現小切口組的術后肌酸激酶水平明顯低于開放組，而開放組多裂肌則萎縮明顯、且瘢痕化和脂肪化[7，8]。本研究通過微創擴張撐開器撐開肌肉間隙，建立工作通道，不僅保護了椎旁肌肉組織、擴大了手術視野，并且在一定程度上解放了助手的持續性拉鉤牽引，加上足夠的照明冷光源，使微創的理念進一步得到臨床實際化。本研究中兩組病例雖然未做臨床基礎研究的對比研究，但隨訪中傳統組術后MRI或CT檢查發現較明顯的骶棘肌不同程度萎縮性改變和局部脂肪化，部分術后取椎弓根螺釘的患者術中見多裂肌顏色明顯偏淺、彈性下降。因此，不同的手術方式和操作過程會產生截然不同的肌源性損傷，手術對椎旁肌支配神經、血運的破壞及對肌肉纖維的本身損害是其重要因素，特別是椎旁多裂肌和最長肌的肌間隙可有效地保護椎旁肌，獲得最低的肌肉創傷和軟組織萎縮，并達到減壓、融合目的，是較實用并容易推廣的腰椎后路微創手術方式[9]。

文獻[10] 對經椎間孔腰椎間融合微創組和開放組進行前瞻性研究，盡管術后隨訪2年后的臨床療效和影像學評價相似，但與開放組相比，微創組術中出血量、術后的鎮痛藥使用量及住院天數則明顯減少。本研究結果發現，手術中出血量、術后引流量、住院時間微創組均少于傳統組；術后隨訪腰部疼痛VAS視覺模擬評分和臨床功能ODI評分微創組均優于傳統組，與文獻報道一致。因此，在嚴格把握適應證的前提下，采用微創組術式創傷相對較小，更利于患者快速功能康復[11]。本研究針對早期出現的經皮椎弓根螺釘容易偏內現象，改進原來椎弓根外緣的體表標記點，選擇椎弓根外緣外移1 cm或肥胖者再偏外0.5 cm處為進釘的皮膚切口位置，這樣在手術過程中能夠控制好椎弓根螺釘的內傾角角度并使其安全置入。

綜上所述，微創擴張通道經椎間孔椎間融合聯合對側經皮椎弓根螺釘內固定可減少椎旁肌肉軟組織的牽拉干擾及對關節周圍組織的破壞，從而盡可能地避免術后頑固性腰痛的發生。下一步將擴大樣本，進行更深入地研究。