經腸鏡右半結腸單次噴灑益生菌混懸液對腹瀉型腸易激綜合征的療效及安全性

劉 芊，潘 琦

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床上常見的以腹痛、腹瀉、腹脹或便秘為主要癥狀的非器質性消化道疾病，我國IBS發病率為5%～10%，且女性的發病率高于男性[1]。目前，IBS的具體發病機制尚不明確，可能與內臟高敏感性、腸動力異常、腦腸軸功能失調，以及免疫統系統激活和精神心理等相關[2]。近年來，流行病學研究發現部分IBS患者在發生急性腸道感染后會存在小腸細菌多度生長、結腸發酵異常和腸道菌群失調[3]，而益生菌作為一種微生態制劑，可維持腸道微生物群的平衡、重塑機體內穩態、抑制免疫系統活化，故采用益生菌來恢復宿主腸道正常菌群治療或預防IBS具有一定的理論基礎。根據不同癥狀，IBS可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉和便秘交替型及不定型，其中腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)最為常見，約占74.1%。多項臨床研究均表明益生菌可調整IBS-D患者的腸道菌群平衡，還可改善患者的免疫功能，從而提高IBS-D患者的療效[4,5]。但口服益生菌制劑存在上消化道損耗的缺點，且患者需長期規律服藥導致依從性較差，多項研究均表明右半結腸給予FMT療效優于上消化道給藥[6,7]，故本研究采用結腸鏡在右半結腸單次導入雙歧桿菌三聯活菌制劑混懸液的方法治療IBS-D，探討其療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-01至2018-03我院消化內科門診收治的IBS-D患者60例，年齡20～58歲，平均年齡(34.32±9.46)歲，其中男19例，女41例，男女比例為1∶2.2。納入標準：(1)符合IBS羅馬Ⅳ標準[8]：反復發作的腹痛，癥狀出現至少6個月，且近3個月平均每周發作至少發作1次，并滿足與排便相關、伴排便頻次改變、伴糞便性狀改變3個條件中至少2項；(2)經血常規、便常規、便培養、血生化和結腸鏡檢查及腹部彩超等檢查未見器質性改變。排除標準：(1)患有腸結核、腸腫瘤及炎性腸病等消化道器質性疾病者；(2)治療前4周服用過微生態制劑、抗生素、免疫抑制藥或調節胃腸動力藥物者；(3)合并慢性肝、腎、心功能不全、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腹部手術及其他系統性疾病者；(4)年齡<14歲者；(5)妊娠或哺乳期女性。所有患者均充分了解本研究方案，并簽署知情同意書，此研究經本院倫理委員會審批一致通過。

1.2 分組 60例按隨機數字表法分為對照組、觀察A組和觀察B組，每組20例。其中對照組年齡20～57歲，平均(33.98±7.39)歲；男6例，女14例，男女比例為1∶2.3，中位病程為5.5(2～9)年。觀察A組年齡20～58歲，平均(34.71±8.32)歲，男7例，女13例，男女比例為1∶1.9，中位病程為5.8(1～10)年。觀察B組年齡21～56歲，平均(34.56±6.44)歲，男6例，女14例，男女比例為1∶2.3，中位病程為5.7(2～9)年。三組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 對照組在給予健康宣教(合理飲食指導和心理指導等)的基礎上，給予口服匹維溴銨片(得舒特，法國Abbott Healthcare SAS公司生產，批準文號H20120127)50 mg，3次/d。觀察A組在對照組基礎上，口服復方聚乙二醇電解質散(深圳萬和制藥有限公司生產，國藥準字H20030828)進行充分的腸道準備，腸道給藥前5 min，取4 ℃冷藏保存的雙歧桿菌三聯活菌膠囊(培菲康，上海信誼藥廠有限公司生產，國藥準字號S10950032)在常溫下與生理鹽水配制成33.6 mg/ml的混懸液，當腸鏡到達回腸末端進行常規檢查完畢后，將100 ml混懸液(總菌數1.6×108CFU)經內鏡均勻噴灑于回盲至橫結腸中段，囑患者于腸鏡結束后至少在0.5 h內不排便。觀察B組除培菲康混懸液濃度為336 mg/ml，噴灑100 ml培菲康混懸液(總菌數為1.6×109CFU)，其余方法和步驟均與觀察A組相同。三組療程均為4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效評價 在治療前、治療4周后對三組患者進行IBS癥狀評分，具體包括腹痛頻率、腹痛持續時間、排便性狀異常、排便過程異常、排便時腹脹情況和黏液便6項內容，每項0～3分，總分18分。顯效判定為癥狀消失或癥狀積分減少>80%，有效判定為癥狀積分減少50%～80%，無效判定為癥狀積分減少<50%[9]?？傆行?%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。并對治療有效的患者在治療結束停藥4周后進行隨訪，記錄腹痛、腹瀉和腹部不適等癥狀的加重或復發情況。觀察并記錄三組患者在治療期間的不良反應發生情況。

1.4.2 腸道菌群檢測 在治療前1 d和治療4周后對患者腸道菌群進行檢測并比較。腸道菌群檢測具體方法：(1)在無菌條件下將10 g新鮮糞便快速置入厭氧罐內立刻送檢；(2)目的菌群和相應的培養液，糞腸球菌培養液PSE，乳酸桿菌培養液LBS，雙歧桿菌培養液BS，大腸桿菌培養液EMB；(3)采用光岡法對細菌進行三級鑒定至屬的水平，將獲得的菌落數據用對數表示LgN(CFU/g)。

1.4.3 血清IL-18和IL-10含量測定 三組患者在治療前1天和治療后4周清晨空腹采肘靜脈血5 ml，4000 r/min離心5 min后取血清后，采用EP管置于-80 ℃保存待測定。采用德國MR5000分析儀ELISA法測定三組患者治療前后血清IL-18、IL-10和TNF-α水平，ELISA試劑盒均為深圳晶美生物工程公司生產。

2 結 果

2.1 臨床療效和復發情況比較 三組患者在治療期間內均未出現明顯不良反應，均完成整個研究過程，無一例中途退出。觀察B組總有效率較對照組顯著增高，差異具有統計學意義(P<0.05)。停藥4周后隨訪得知，觀察B組復發率顯著低于對照組和觀察A組，差異均具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 三組腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床療效和復發情況比較 [n=20，(n；%)]

注：與對照組比較，①P<0.05；與觀察A組比較，②P<0.05

2.2 腸道菌群比較 三組患者治療前腸道菌群比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。經治療4周后，對照組患者治療前后各腸道菌群均無明顯變化(P>0.05)，觀察A組和觀察B組患者乳酸桿菌、雙歧桿菌和類桿菌均較治療前明顯增加(P<0.05)，而大腸桿菌及糞腸球菌則較治療前顯著降低(P<0.05)，且三組中觀察B組腸道菌群改善最為明顯(P<0.05，表2)。

表2 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后腸道菌群比較

表2 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后腸道菌群比較

比較指標對照組(n=20)治療前治療后觀察A組(n=20)治療前治療后觀察B組(n=20)治療前治療后大腸桿菌8.63±0.218.58±0.198.66±0.248.38±0.17①②8.61±0.238.21±0.17①②③糞腸球菌6.86±0.326.76±0.346.90±0.366.56±0.23①②6.88±0.296.32±0.23①②③乳酸桿菌6.25±0.166.31±0.226.28±0.146.94±0.17①②6.29±0.217.58±0.24①②③雙歧桿菌8.29±0.258.32±0.218.31±0.248.54±0.23①②8.35±0.218.85±0.34①②③類桿菌8.29±0.258.36±0.428.29±0.258.59±0.36①②8.29±0.258.92±0.32①②③

注：與同組治療前相比，①P<0.05；與對照組治療后相比，②P<0.05；與觀察A組治療后相比，③P<0.05

2.3 血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較 三組患者治療前血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。經治療4周后，觀察A組和觀察B組的血清IL-18及TNF-α水平較對照組明顯降低(P<0.05)，且以觀察B組降低最為顯著(P<0.05)；觀察A組和觀察B組的血清IL-10水平較對照組顯著升高(P<0.05)，而觀察組B血清IL-10水平升高最為明顯(P<0.05，表3)。

表3 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較

表3 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較

分組例數IL-18IL-10TNF-α對照組20 治療前138.42±19.4328.25±9.9833.22±4.34 治療后126.32±21.47①32.09±9.75①28.41±3.86①觀察A組20 治療前142.17±21.0826.26±8.1433.09±5.83 治療后81.12±12.44①②49.62±17.92①②24.26±4.09①②觀察B組20 治療前140.25±22.5427.24±8.8531.67±8.25 治療后81.12±12.44①②③61.58±20.18①②③21.12±3.35①②③

注：與同組治療前相比，①P<0.05；與對照組治療后相比，②P<0.05；與觀察A組治療后相比，③P<0.05

3 討 論

目前多數學者認為，IBS病因與腦-腸軸、腸道微生態和免疫系統相互作用有關。匹維溴銨可直接作用在胃腸平滑肌細胞鈣離子通道，從而發揮強烈的解痙作用且匹維溴銨對于結腸具有更為敏感的松弛作用，從而可緩解IBS患者腸道痙攣癥狀。但研究發現，單純解痙治療對于IBS患者的癥狀改善效果一般，且口服后全身循環吸收較差對患者全身作用相對輕微，因此臨床提倡采取綜合治療方案。大量研究均表明IBS與腸道糞便菌群變化密切相關，腸道菌群紊亂影響神經和體液調節導致鈣離子大量內流從而引發胃腸道痙攣和動力失常[10,11]。Basturk等[12]研究發現IBS患者存在小腸細菌過度生長導致腸內食物殘渣異常發酵，從而引起腹痛、腹脹和腹瀉癥狀。Marteau等[13]研究發現IBS患者存在乳酸桿菌和雙歧桿菌數量較健康人群減少。

大量隨機、雙盲的臨床試驗均表明：與安慰劑組相比，益生菌具有明顯的緩解腸易激綜合征癥狀的作用[14,15]。益生菌可維持腸道微生物群平衡、抑制免疫系統活化、減輕內臟高敏感性和改善因抗生素濫用導致的腹瀉以及改善IBS腹痛、腹脹癥狀方面發揮十分重要的作用[16]。目前臨床上口服益生菌聯合匹維溴銨治療IBS-D療效確切，但往往療程較長費用較高、有些益生菌制劑需要冷藏不便于隨身攜帶等因素導致患者依從性較差，且口服益生菌制劑存在上消化道損耗，從而影響療效。針對這種情況，如何更好地在保證療效的前提下，尋求一種更簡單有效的給藥方式顯得尤為重要。Petrof等[17]發現特定菌種組合制品“Repoopulating”可有效治療腸道復發性艱難梭菌感染，表明特定商品化微生物制劑單次給藥亦可取得良好效果?；ㄔ碌萚18]研究采用鼻空腸管注入糞便菌群懸液治療福鞋型腸易激綜合征，可有效改善IBS-D患者腹瀉和腹痛癥狀且在12周隨訪期間內療效穩定。但糞便移植存在供體選擇和倫理以及潛在近遠期不良事件，故臨床應用較為受限。研究表明下消化道FMT療效較上消化道給藥更佳[6,7]，且因右半結腸的腸道表面黏液為可流動的單層分布而適合乳桿菌，而左半結腸逐漸過度為雙層黏液，外層保持較強流動性但內層黏液則相對固定，故右半結腸更適合外源性細菌干預[19]；故本研究采用經腸鏡于右半結腸注入雙歧桿菌三聯活菌懸液聯合口服匹維溴銨的治療方案，探討其對IBS-D的有效性和安全性，在國內外鮮有此類研究報道。Dimidi等[20]一項納入1182例便秘患者的Meta分析研究得知，便秘患者口服雙歧桿菌的安全、有效劑量為1×108～3×1010CFU/d，本研究中觀察A組和觀察B組注入的菌群總數分為為1.6×108CFU和1.6×109CFU，均小于上述研究中的劑量，故安全可控。

本研究發現，經治療4周后觀察B組總有效率為90.0%，顯著高于對照組(55.0%)和觀察A組(75.0%)，觀察B組療效與陳偉琴[21]的一項關于口服雙歧桿菌四聯活菌片聯合奧替溴銨治療IBS-D的研究報道相近(93.18%)。本研究中還發現在停藥4周后的隨訪得知，觀察B組復發率顯著低于對照組和觀察A組，表明單次噴灑培菲康總菌數1.6×109CFU聯合口服匹維溴銨的方案對于IBS-D的近期和中期療效均較佳，與口服培菲康聯合匹維溴銨方案療效相近。但因本研究未進行長期隨訪，故仍需進一步研究探討此治療方案的長期療效。IBS患者常出現腸道菌群種類和數量異?；蚓寒惓７植嫉?，糞便中雙歧桿菌/大腸桿菌(B/E)值<1，導致腸道菌群失調而使致病菌過度繁殖[22]，本研究中治療前三組患者的腸道B/E值均<1，與上述研究報道相符。本研究中觀察A組和觀察B組患者腸道內糞腸球菌和大腸桿菌的數量均較治療前顯著下降(P<0.05),而乳酸桿菌、雙歧桿菌和類桿菌的數量則顯著上升(P<0.05)，與觀察A組相比，觀察B組上述菌群數量變化更為明顯；而對照組上述菌群在治療前后則無明顯變化(P>0.05)。結果表明經右半結腸注入雙歧桿菌三聯活菌混懸液可有效調節腸道菌群平衡、加強腸黏膜屏障功能，且表明對腸道菌群的改善作用隨著濃度增加而提高。經治療4周后，觀察A組和觀察B組的血清IL-18及TNF-α水平較對照組明顯降低(P<0.05)，且以觀察B組降低最為顯著(P<0.05)；觀察A組和觀察B組的血清IL-10水平較對照組顯著升高(P<0.05)，而觀察組B血清IL-10水平升高最為明顯(P<0.05)；表明右半結腸注入益生菌聯合匹維溴銨可影響腸道及全身免疫功能、調節全身及局部炎性因子的表達，上調抑炎因子、下調促炎因子從而減輕腸道炎性反應和全身癥狀，與田樹英等[9]口服培菲康聯合匹維溴銨對IBS-D患者外周血清IL-18/IL-10的研究結果相似。

綜上所述，經腸鏡于右半結腸單次噴灑雙歧桿菌三聯活菌總菌數1.6×109CFU聯合口服匹維溴銨治療IBS-D的療效優于總菌數1.6×108CFU組及匹維溴銨單藥治療，療效與噴灑的總菌數可能呈正相關。但本研究仍存在一定的局限性，未探討更多劑量組的療效差異，故目前仍未得知最佳噴灑總菌數的劑量。另外，本研究還存在隨訪時間較短、樣本量較小且為單中心研究的不足，仍需進一步深入研究。