動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后分流依賴性腦積水的危險因素分析

徐 宏， 孔 剛， 劉創宏

蘇州大學附屬常熟醫院，常熟市第一人民醫院神經外科，常熟 215500

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarach-noid hemorrhage, aSAH)患者因腦脊液吸收障礙可能發生腦積水。腦積水可加重神經功能障礙，嚴重影響患者的預后。國內文獻中，aSAH患者腦積水的發生率差異較大，為6%～69%[1]；國外文獻中，aSAH患者腦積水的發生率則為11%～31%[2-9]。部分腦積水通過短期腦脊液引流和(或)藥物治療后好轉，但另有部分腦積水需進行永久性引流(如腦室-腹腔分流)，即為分流依賴性腦積水(shunt-dependent hydrocephalus，SDHC)。

永久性分流裝置的植入手術可能給患者帶來相應并發癥，如引流管堵塞、引流過渡、顱內出血、感染等，發生率為13%～32%[10-14]。然而，目前SDHC發生的危險因素尚不明確。日本Yamada等[8]認為，血管內介入治療患者SDHC發生率低于開顱夾閉治療者；而Barrow破裂動脈瘤研究(Barrow ruptured aneurysm trial，BRAT)則認為上述2種治療方式對SDHC發生的影響相似[9]。本研究對我中心收治的經血管內介入治療或開顱夾閉治療的aSAH患者的資料進行分析，探討SDHC發生的危險因素，為SDHC的有效干預提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經倫理委員會批準，選擇本中心2010年1月至2018年7月收治的經血管內介入治療或開顱夾閉手術治療的aSAH患者。入組標準：(1)年齡≥18歲；(2)頭顱CT證實為自發性蛛網膜下腔出血，且經頭顱CT動脈造影(CTA)或數字減影血管造影(DSA)確診為顱內動脈瘤；(3)接受針對破裂動脈瘤的手術治療(血管內介入或開顱夾閉手術)。排除標準為：(1)拒絕接受血管內介入或開顱夾閉手術治療的患者；(2)等待手術期間動脈瘤再次破裂出血者；(3)術后1個月內死亡的患者；(4)資料不全或失訪者；(5)隨訪期間有發生腦積水風險者，如腦腫瘤、頭部外傷、再次蛛網膜下腔出血等患者。共收治166例aSAH患者，根據入組及排除標準，最終納入108例，篩選流程見圖1。

1.2 手術方法選擇 對于同時符合開顱夾閉手術和血管內介入治療指征的患者，首先推薦血管內介入治療；對于大腦中動脈瘤患者，首先推薦開顱夾閉手術；對于后循環動脈瘤患者，推薦血管內介入治療。根據推薦治療方式結合患者及其家屬意愿，決定手術治療方式。

圖1 研究對象篩選流程圖

患者均在全麻下進行手術。開顱夾閉手術組共55例，通過翼點入路或眶上外側入路，均采用瘤頸夾閉術式(無需要結合搭橋或無法夾閉的復雜動脈瘤患者)。其中，50例術后進行骨瓣復位，3例因合并腦水腫行去骨瓣減壓術。血管內介入治療組共53例，其中31例采用單純彈簧圈栓塞，4例采用球囊輔助彈簧圈栓塞，20例采用支架輔助彈簧圈栓塞。

1.3 術后處理及隨訪方法 對無禁忌者術后予“3H”治療，支架輔助栓塞者術后予抗血小板治療。術后動態復查頭顱CT，監測蛛網膜下腔出血吸收、腦積水發生情況。對于伴有急性腦積水患者，行腦室外引流術或腰大池置管引流術，每次置管時間為7～10 d。

出院后通過門診及電話隨訪。影像學隨訪常規建議進行頭顱CT平掃及腦血管DSA。術后3～6個月、1年進行頭顱CT平掃及DSA隨訪。拒絕DSA者行CTA或MRA。采用格拉斯哥轉歸評分(GOS)進行臨床預后評估。

2 結 果

2.1 患者一般特征 結果(表1)表明：108例患者以女性為主(68例，63.0%)，年齡32～82歲，平均(59.6±8.9)歲。108例患者中，接受開顱夾閉與血管內介入治療者比例相近；動脈瘤部位以前交通動脈和頸內動脈為主，分別占38.0%(41例)和25.9%(28例)；術前Hunt-Hess分級以1～3級為主(81.5%，88例)；術前Fisher分級以2級為主(55.6%，60例)。

2.2 患者術后腦脊液引流情況 90例患者術后行腦室和(或)腰大池引流(表1)。其中，6例(5.6%)為急性腦積水，行腦室外引流術，7～10 d拔除引流管后，行腰大池置管持續引流；余84例(75.7%)行預防性腰大池持續引流。腦脊液引流量為250～300 mL/d。

2.3 隨訪結果 隨訪時間為2～102個月，中位隨訪63.0(31.2，84.8)個月，隨訪期間無患者動脈瘤復發。末次隨訪時GOS評分：5分者77例(71.3%)，4分者15例(13.9%)，3分者4例(3.7%)，2分者12例(11.1%)。隨訪期間SDHC發生率為30.6%(33例)。

2.4 SDHC組與No-SDHC組患者一般特征與手術情況比較 根據是否發生SDHC，將患者分為SDHC組和No-SDHC組。結果(表1)表明：兩組性別分布、平均年齡、動脈瘤分布及腦脊液引流比例差異無統計學意義。與No-SDHC組相比，SDHC組Hunt-Hess分級4～5級、Fisher分級3～4級、急性腦積水、開顱夾閉手術比例更高(P<0.01)。

2.5 SDHC危險因素分析

2.5.1 單因素分析 單因素分析(表2)表明：Hunt-Hess 4～5級、Fisher 3～4級、合并急性腦積水、開顱夾閉手術、無腦脊液引流是aSAH患者術后發生SDHC的危險因素(P<0.05)。

2.5.2 多因素分析 將單因素分析差異有統計學意義的因素納入多因素二元logistic回歸分析，結果(表3)表明：Fisher分級3～4級 (OR=6.406, 95% CI 1.800～22.799,P=0.004)及無腦脊液引流史(OR=14.267, 95% CI 1.196～170.268,P=0.036)是SDHC發生的獨立危險因素。

表1 108例患者一般特征 n(%)

**P<0.01與No-SDHC組相比

表2 aSAH患者術后發生SDHC的單因素logistic回歸分析 n(%)

*各動脈瘤部位與頸內動脈相比. OR：比值比；CI：置信區間

表3 aSAH患者術后發生SDHC的多因素logistic回歸分析 n(%)

OR：比值比；CI：置信區間

3 討 論

腦積水是aSAH較為常見的并發癥之一，是患者預后的重要影響因素。SDHC的發生機制尚不明確。目前普遍認為，其發生機制主要為蛛網膜下腔出血后紅細胞降解物于腦脊液循環通路的不同水平沉積，造成蛛網膜纖維化、粘連，進而導致腦脊液吸收障礙[13,15]。aSAH后SDHC發生率目前報道不一，其中國內文獻中為6%～69%，國外文獻中則為11%～31%。本組aSAH患者術后SDHC發生率為30.6%，在上述范圍內。

SDHC發生的危險因素是目前爭論的焦點之一，目前研究主要集中在aSAH發病后患者的Hunt-Hess分級、Fisher分級、年齡、性別、治療方式(開顱夾閉或介入治療)、動脈瘤特點(大小、部位)、是否合并急性腦積水、術后腦脊液引流等[2,5-6,8,16-23]。本研究發現，與No-SDHC組相比，SDHC組患者的Hunt-Hess分級4～5級、Fisher分級3～4級、急性腦積水發生率、開顱夾閉手術比例均更高；兩組性別、年齡、動脈瘤分布及腦脊液引流情況差異無統計學意義。單因素logistic回歸分析表明，SDHC發生與高級別Hunt-Hess分級(4～5級)、高級別Fisher分級(3～4級)、大腦中動脈瘤、合并急性腦積水、開顱夾閉手術及無腦脊液引流相關。調整后的多因素logistic回歸分析表明，高級別Fisher分級(3～4級)及無腦脊液引流是SDHC發生的獨立風險因素。Fisher分級反映的是aSAH發生后顱內出血分布的影像學表現，體現出血量的多少。出血量多者更易發生蛛網膜粘連及腦脊液循環通路阻塞，且腦脊液吸收障礙更嚴重。治療方式對SDHC發生的影響爭議較多，有研究[24-25]認為，進行血管內介入治療的aSAH患者SDHC發生率高。但也有研究認為，開顱夾閉是其發生SDHC的危險因素，例如：Koyanagi等[26]報道了一組包括566例aSAH患者術后的隨訪資料，發現開顱夾閉組發生SDHC的風險是血管內介入治療組的2.2倍(95% CI 1.2～4.2)；申漢威等[19]報道了一組包含557例aSAH患者術后的隨訪資料，發現血管內介入治療組發生SDHC的風險低于開顱夾閉組(OR=0.56，95% CI 1.2～4.2)。本研究單因素分析顯示，接受開顱夾閉手術的患者發生SDHC的風險是血管內介入治療者的4.687倍(95% CI 1.867～11.768，P=0.001)；多因素logistic回歸分析表明，開顱夾閉手術者發生SDHC的風險是血管內介入治療者的3.092倍(95% CI 0.953～10.027)，但差異無統計學意義，可能與本研究存在選擇性偏倚及樣本數較少有關。

本研究的不足之處主要有：首先，該研究為基于單中心的非隨機回顧性研究，可能存在樣本的選擇性偏倚；其次，本研究分析的危險因素共計7項，而按照logistic回歸分析要求，樣本量應為分析因素數量的15～20倍，即本研究需要105～140例樣本，實際上納入108例，可能對結果造成一定的影響。