上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬病暴露病例流行病學(xué)分析

張 英， 印慶華， 楊玲玲

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院感防保科，上海 201800

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等癥狀。近年來，狂犬病報(bào)告死亡數(shù)一直位居我國法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲校o人們生命健康帶來了嚴(yán)重威脅[1]。狂犬病一旦發(fā)病，病死率達(dá)100%，目前尚無有效治療該病的方法[2]。目前，印度和我國狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù)仍居全球前2位[3]，我國狂犬病每10年出現(xiàn)1個(gè)小流行周期，20年左右出現(xiàn)1個(gè)大流行周期。1990—2007年是中國狂犬病第3個(gè)大流行周期，發(fā)病率呈先下降后上升的倒拋物線趨勢，2008—2014年再行走低[4]。第3次疫情高峰后，我國采取了一系列措施，取得了較為顯著的防治效果[5]。本研究對(duì)上海市嘉定區(qū)2017—2018年35 253名狂犬病暴露就診人群的暴露特征及暴露后預(yù)防(post-exposure prophylaxis，PEP)處置情況進(jìn)行分析，以便采取更有效地防控措施，以避免或降低狂犬病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海市嘉定區(qū)犬傷定點(diǎn)醫(yī)院上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院犬傷門診2017—2018年狂犬病暴露者的登記資料。

1.2 疫苗來源 人二倍體細(xì)胞狂犬疫苗、遼寧成大Vero細(xì)胞純化狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白(human rabies immunoglobulin, HRIG)等，均由政府統(tǒng)一公開招標(biāo)采購，規(guī)范化運(yùn)輸及儲(chǔ)存。

1.3 暴露分級(jí) 暴露等級(jí)依照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)暴露，符合以下情況之一：(1)接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；(2)完好的皮膚被舔；(3)完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級(jí)暴露，符合以下情況之一：(1)裸露的皮膚被輕咬；(2)無出血的輕微抓傷或擦傷。Ⅲ級(jí)暴露，符合以下情況之一：(1)單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織)；(2)破損皮膚被舔舐(應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損)；(3)黏膜被動(dòng)物唾液污染(如被舔舐)；(4)暴露于蝙蝠(當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行PEP，除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜暴露)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epi Data 3.0數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用描述性流行病學(xué)方法分析就診資料。采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，進(jìn)行暴露等級(jí)、暴露時(shí)間、致傷動(dòng)物、致傷部位、性別比例、自行PEP處置情況分析。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特征 2017—2018年，上海市嘉定區(qū)共接診35 253例狂犬病暴露病例，其中2017年17 953例，2018年17 300例。2017年1月，該區(qū)發(fā)生1例狂犬病，為接觸路邊野狗患者，暴露后未及時(shí)接種疫苗死亡。

2.1.1 時(shí)間分布 結(jié)果(圖1)顯示：兩年暴露時(shí)間均呈明顯季節(jié)性，6—8月為暴露高峰，共12 098例，占34.32%，2月份最低。

圖1 2017—2018年上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬病暴露者就診時(shí)間分布圖

2.1.2 人群分布 結(jié)果(圖2)顯示：35 253例暴露者中，男性17 184例、女性18 069例，男女比例為0.95∶1；年齡為3個(gè)月～99歲，其中21～30歲8 212例(23.29%)。

2.2 狂犬病暴露分級(jí)及PEP處置情況 結(jié)果(表1)顯示：暴露級(jí)別以Ⅱ級(jí)為主，(32 746例，92.89%)；Ⅲ級(jí)暴露2 468例(7.00%)；Ⅰ級(jí)暴露39例(0.11%)。

2017—2018年，上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露者狂犬病疫苗接種率為100%，Ⅲ級(jí)暴露者2 468例， 1 098例(44.49%)的Ⅲ級(jí)暴露者接受狂犬病HRIG被動(dòng)免疫治療。就診前僅5.8%(2 045例)的暴露者自行用肥皂水及清水規(guī)范沖洗傷口，未行任何PEP處置者25 466例(72.24%)。30 476例(86.45%)于暴露當(dāng)天24 h內(nèi)接種狂犬疫苗，4 318例(12.25%)在1～4 d內(nèi)完成接種。

圖2 2017—2018年上海市嘉定區(qū)35 253例犬傷門診患者年齡分布

表1 2017—2018年上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬病暴露者暴露分級(jí)情況

2.3 致傷動(dòng)物及致傷情況 35 253例暴露者中因犬致傷23 031例(65.33%)；其次為貓，占27.13%。僅29.41%家養(yǎng)犬有明確免疫接種史。致傷動(dòng)物主要為自養(yǎng)，有23 083只，他養(yǎng)動(dòng)物10 035只，無主動(dòng)物1 942只。兩年內(nèi)由有主動(dòng)物導(dǎo)致的暴露傷比例相似，2017年為93.98%(16 872/17 953)，2018年為93.91%(16 246/17 300)。

致傷部位以四肢為主，上肢19 263例(54.64%)、下肢12 623例(35.81%)，其次為軀干和面部；兩年致傷部位分布情況較一致。暴露者中由于接觸被咬傷者27 247例，占77.29%。

3 討 論

從暴露就診人數(shù)來看，兩年無明顯差異，但較前幾年有所增長；夏秋季6—8月份仍是暴露高發(fā)季節(jié)，占34.32%；冬春季明顯降低。上海屬于亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，6—8月份氣候悶熱潮濕，動(dòng)物情緒容易躁動(dòng)，攻擊性增強(qiáng)，且人們夏季衣衫單薄，裸露部位較多，是動(dòng)物致傷的高發(fā)季節(jié)，與相關(guān)報(bào)道[6]結(jié)果一致。2018年6—8月份較2017年6—8月份暴露人數(shù)有所減少，這可能與2018年6—8月份最高平均氣溫(31.74℃)較2017年6—8月份最高平均氣溫(32.49℃)稍低有關(guān)。男女暴露比例為0.95∶1，21～30歲年齡組暴露率最高( 23.29%)，31～50歲也是高發(fā)年齡段；與相關(guān)報(bào)道[7]相比較，0～10歲兒童暴露比例(13.82%)有所降低。嘉定區(qū)地處上海市西北部，生活節(jié)奏較市區(qū)緩慢，21～30歲年齡段人員喜養(yǎng)小動(dòng)物以充實(shí)生活，從而增加了暴露機(jī)會(huì)。2017年與2018年狂犬病暴露各年齡段比例大致相同。

從暴露就診者傷情程度來看，以Ⅱ級(jí)為主，占92.89%，Ⅲ級(jí)占7.00%，Ⅰ級(jí)占0.11%，與相關(guān)報(bào)道[8]結(jié)果一致。但Ⅲ級(jí)暴露比例顯著低于其他相關(guān)報(bào)道[9]，如貴州省2015—2016年狂犬病監(jiān)測顯示，Ⅲ級(jí)暴露占46.10%，分析其原因可能與嘉定區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)暴露等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟有關(guān)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露者狂犬病疫苗接種率為100%，Ⅰ級(jí)暴露疫苗使用率100%，可能與患者主動(dòng)要求使用有關(guān)。44.49%的Ⅲ級(jí)暴露者接受HRIG被動(dòng)免疫治療。接受被動(dòng)免疫患者人數(shù)沒有達(dá)到相關(guān)要求，這與HRIG疫苗價(jià)格較高及人們對(duì)狂犬病危害認(rèn)識(shí)不足有很大關(guān)系。HRIG需要不斷從加強(qiáng)免疫的健康人群中獲得，來源相對(duì)困難，導(dǎo)致價(jià)格昂貴。但隨著狂犬病HRIG的供給量增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會(huì)隨之減少。被動(dòng)免疫制劑可為主動(dòng)免疫誘導(dǎo)的保護(hù)力空白區(qū)(高風(fēng)險(xiǎn)感染期)提供免疫保護(hù)。對(duì)于艾滋病患者等免疫力低下及長期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的Ⅱ級(jí)暴露人群，WHO建議聯(lián)合使用被動(dòng)免疫制劑。

暴露人群基本上能在24 h內(nèi)接種疫苗，僅5.8%的暴露人群在被暴露后可以做到規(guī)范PEP處置。標(biāo)準(zhǔn)PEP處置是指用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 min，徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%～0.05%)[10]或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部；72.24%的就診者未進(jìn)行任何預(yù)防處置措施，與人們對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)及暴露后處置知曉率低有關(guān)。

致傷動(dòng)物主要為犬，占65.33%；其次為貓，占27.13%。目前，飼養(yǎng)寵物成為城市潮流，多以犬、貓為主，一方面飼養(yǎng)人對(duì)寵物的管理缺乏意識(shí)，認(rèn)為家養(yǎng)動(dòng)物不會(huì)傷害人群；另一方面相關(guān)部門缺乏對(duì)犬貓等動(dòng)物的管理，導(dǎo)致暴露人群數(shù)量居高不下。僅29.41%的家養(yǎng)犬有明確免疫接種史，遠(yuǎn)低于相關(guān)研究[11]結(jié)果，即當(dāng)犬持續(xù)有效免疫率達(dá)70%以上時(shí)方可有效減少人狂犬病的發(fā)病。暴露者中由于接觸被咬傷者占77.29%，受傷部位以上肢為主(54.64%)，下肢次之(35.81%)。

綜上所述，上海市嘉定區(qū)狂犬病暴露情況仍十分嚴(yán)峻，政府監(jiān)管部門應(yīng)按照《上海市養(yǎng)犬管理?xiàng)l例》加強(qiáng)對(duì)犬類飼養(yǎng)的審批及接種疫苗的監(jiān)督管理，提高犬類免疫率，并呼吁減少犬類等動(dòng)物的飼養(yǎng)。高溫天氣給予犬類降溫措施，減少其躁動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過培訓(xùn)提高對(duì)暴露等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度，以及標(biāo)準(zhǔn)PEP處置能力。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)狂犬病防治宣傳力度，實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)合防治體系，提高群眾對(duì)狂犬病防治知識(shí)及PEP處置掌握程度，進(jìn)而減少狂犬病發(fā)生。