造血干細胞移植術后感染發生的因素與對癥護理分析

丁小芳 肖 紅

1.中南大學湘雅醫院骨髓移植中心，湖南長沙 410008；2.中南大學湘雅醫院血液科，湖南長沙 410008

HSCT是治療惡性、急性血液病的有效方法之一，但HSCT術后感染在臨床中也較為常見[1]。相關臨床研究結果揭示，與HSCT術后未出現感染患者相比，HSCT術后感染患者的療效及預后均顯著更差[2]，因此，加強護理、預防和合理處置HSCT術后感染事件是造血干細胞移植治療成敗的關鍵環節。目前，臨床對于HSCT術后感染因素的研究仍相對較少，部分學者認為，移植物抗宿主病、術后化療影響、抗生素濫用、術后導管留置等均能引發移植后感染[3]，而上述影響因素又無一不與圍術期護理息息相關，為總結HSCT術后感染的相關性影響因素，并探討預防感染發生的對癥護理措施，特做本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月～2018年1月收治HSCT患者220例，納入標準：（1）確診患有急性白血病、骨髓異常增生征、再生障礙性貧血、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等急性血液病；（2）需采用造血干細胞移植手術治療，無手術禁忌證；（3）患者、家屬均知情，并簽訂研究同意協議書。收集上述患者的臨床資料、手術資料，確定自變量、因變量后建立Logistic模型，對變量賦值探討誘發HSCT術后感染的相關因素。此外，利用隨機數字表法將220例分為兩組，各110例，比較兩組療效及預后指標。對照組給予常規抗感染護理，本組男68例、女42例，患者年齡20～48歲，平均（29.3±5.6）歲，患病類型：AL（50例），MDS（38例），AA（17例），其他（5例），單倍體移植100例；觀察組給予對癥抗感染護理，本組男70例、女40例，患者年齡19～49歲，平均（28.9±6.0）歲，患病類型：AL（48例），MDS（40例），AA（18例），其他（4例），單倍體移植102例，兩組患者年齡、性別及患病類型等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據患者意愿在術前采取大劑量化療、化療聯合放療清髓或非清髓處理，并在百級層流凈化單間病房盡快完成造血干細胞輸注，術后對兩組患者采取不同的護理措施。

1.2.1 抗感染常規護理 對照組采取常規護理模式預防和治療術后感染，措施包括應用抗生素、對病房進行清潔消毒、做好營養支持、皮膚護理、口腔護理等基礎護理工作。

1.2.2 抗感染對癥護理 觀察組患者接受對癥護理。首先通過檢索文獻、回顧資料、Logistic分析總結HSCT術后感染的易發部位、多發時間、誘發因素、病原菌分布及耐藥性等特點，由于HSCT術后感染病例中皮膚感染、口腔感染、呼吸道感染、帶狀皰疹感染占比居前列，因此在術后應加強上述部位的清潔和護理。

具體的對癥護理措施包括，（1）口腔黏膜護理：每次化療前應給予0.8mg/kg白消安進行預處理，在預處理期間患者應含冰塊降低口腔黏膜溫度以減少化療刺激，在移植后d1、d3、d6、d11用亞葉酸鈣液解毒并含服，以減少患者口腔黏膜炎的等級和患者口腔潰瘍造成的疼痛[4]；（2）呼吸系統護理：對百級層流凈化單間病房每日進行紫外消毒，每次30min，保持病房溫度維持在22～24℃，濕度45%～55%；指導患者正確排痰、保持氣道暢通，對自主排痰困難的患者應給予吸痰處理；對于出現呼吸道癥狀的患者，應及時取呼吸道分泌物進行痰培養及藥敏試驗，確定病原并合理應用抗生素[5]；（3）帶狀皰疹的預防及處理：帶狀皰疹多發生于HSCT術后中期，在HSCT術后早期即可通過給予阿昔洛韋等抗病毒藥物、神經痛藥物（如帕羅西汀）加以預防[6]；（4）皮膚專科護理：應循證做好皮膚專科護理工作、預防和妥善處置皮膚感染，首先對患者加以隔離，轉入單獨病房，隔離病房每日需進行紫外照射及環境消毒，患者接觸衣物需采用高壓蒸汽滅菌后方能使用，充分暴露患者皮膚，保持皮膚表面干燥；若患者皮膚出現壞死、潰瘍、水泡情況，應取膿液做藥敏試驗，合理選擇抗生素控制感染。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組療效：參考《造血干細胞移植標準實踐手冊》中移植后醫學處理和評估標準，將移植手術的短期療效分為顯效（術后1月內無感染、GVHD等移植后并發癥出現，患者各項體征正常，日常活動不受影響）、好轉（術后1月內出現輕度移植后并發癥，經治療治愈，患者體征癥狀改善顯著）、無效（術后1月內出現嚴重的移植后并發癥，患者病情無顯著改善），總有效率=顯效率+好轉率。（2）比較兩組預后指標：在手術后對兩組患者均隨訪1年以上，記錄該期間患者死亡例數、移植后出現感染例數，統計并對比兩組術后1年內的感染發生率、死亡率，移植后感染的類型、嚴重程度依據我國衛生部《抗菌藥臨床指導原則》（2008版）中關于術后感染診療標準加以判斷（體溫、微生物學檢驗結果）。（3）比較兩組臨床資料：收集220例患者手術前基礎資料（性別、年齡、HLA配型、疾病類型），手術資料（移植方式、預處理方式、是否應用ATG/ACG）以及術后資料如GVHD級別，通過Logistic模型進行多因素分析，比較術后感染組患者、術后非感染組上述資料的差異。

表1 HSCT患者術后感染發生的多因素Logistic分析

1.4 統計學方法

利用計算機將研究資料錄入Excel2016軟件建立數據庫，對數據庫中的資料進行K-S檢驗，對不符合正態分布資料，組間比較采取秩和檢驗；對符合正態分布兩組資料，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。引發HSCT術后發生感染的多因素分析采用Logistic模型分析法，所涉及自變量、因變量及賦值方法，見表1，剔除水準為P＞0.05。

2 結果

2.1 HSCT術后感染發生影響因素分析

220例HSCT術后感染發生的多因素Logistic分析結果,見表1。相關性分析結果表明，HSTC患者術后感染發生率的多少與GVHD級別、HLA配型選擇、ATG/ACG具有顯著相關性，其中GVHD級別越高，HSTC患者術后感染率越高，兩者呈現高度正相關性。

2.2 兩組HSCT患者術后療效及預后指標比較

接受分組護理的HSTC患者的術后療效比較，見表2。預后指標比較結果，見表3。

表2 兩組HSCT患者術后1月療效比較[n（%）]

3 討論

HSCT術后感染可導致移植手術失敗，掌握HSCT術后感染的誘發原因及臨床特點、開展對癥護理，對于為預防和控制HSCT術后感染事件的發生不可或缺。

表3 兩組HSCT患者術后感染發生率及死亡率比較[n（%）]

為了探討HSCT術后感染誘發因素，本研究220例HSCT患者的臨床資料進行統計學處理和比較分析，Logisitc模型分析結果顯示，GVHD級別與HSCT術后感染發生率呈正相關，不同HLA配型、是否應用ATG/ACG的患者的術后感染發生率間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而HSCT術后是否發生感染與患者年齡、性別、疾病類型、移植方式、預處理方式等因素無顯著相關性（P＞0.05）。這樣的研究結果具體可表述為：（1）GVHD級別越高，HSTC患者術后感染率越高，兩者呈現強正相關性；（2）應用ATG/ACG、選擇全相合配型HSTC患者的術后感染率也顯著降低（P＜0.05）；（3）年齡、性別、疾病類型、移植方式、預處理方式并不能直接影響HSCT患者術后感染的發生率。這樣的結果與劉雪克[7]學位論文中關于HSCT術后感染并發癥的影響因素研究結果一致，即控制GVHD發生、選擇全相合配型、應用ATG/ACG可降低患者在HSCT術早期、中期、晚期感染的發生率，從而提高移植成功率。本研究在方法和觀察指標上進行了調整，首先，本研究將觀察時間從0～180d延長至0～365d；其次，本研究在GVHD級別、移植方式等待測因素上也做了補充；此外，本研究還根據不同條件下HSCT術后1年內的感染發生率制定了術后感染風險級別，使Logistic檢驗結果更可靠、科學。另一方面，進一步分析可知，文中總結出的影響HSCT術后發生感染的相關性因素也具有如下理論依據（此部分結合文獻和臨床研究結果細致分析三種因素對HSCT術后感染的影響）：（1）術后急性GVDH的發生可使移植物中的T細胞數量明顯增加，進而加強患者自體免疫反應，導致移植物出現細胞毒反應、臟器損傷、機體免疫功能減退，且隨著GVDH級別的增加而惡化；再加之導管長期留置、侵入性護理操作刺激、衛生不良，則較為容易引發術后感染[8]；（2）全相合配型與造血干細胞類型契合度好，移植后早期排斥率明顯低于半相合（P＜0.05）[9]，而此移植排斥率與供體來源無關[10-11]。本研究統計結果顯示，約60%的HSCT術后感染發生于移植早期（術后0 ～ 30d），這表明全相合配型也可期降低HCST術后感染率；（3）劉雪克研究中關于HSCT術后感染病原類型研究結果揭示ATG/ACG的應用是HSCT術后血流感染的獨立危險因素，而血流感染則是HSCT術后感染的主要類型[12-13]，據此也能支持本研究結論。

最后，筆者所在醫院也針對易發部位、多發時間、誘發因素、病原菌分布及耐藥性等特點制定了相關對癥護理措施，并將220例隨機分組進行護理，并比較兩組療效、預后指標。本文研究結果顯示，觀察組短期療效、術后感染率及死亡率均明顯優于對照組（P＜0.05），這也與車紅等[14]關于對癥護理干預應用與HSCT術后有助于控制感染率、有助于提高移植成功率的研究結果相符。從具體措施上分析，依據HSCT術后感染易發部位對患者口腔黏膜、呼吸系統、帶狀皰疹等部位進行專項處理，以藥敏試驗為基礎，針對感染類型（真菌感染、血流感染）正確地、合理地給予相應抗生素[15-16]，針對HSCT術后感染誘發的相關因素進行正確的圍手術期護理，均有助于預防和控制HSCT術后感染發生，從數據上看，對癥護理可將治療有效率從77.27%提升至90.91%，將術后1年內感染率從52.73%降至20.00%，護理效果顯著。

綜上，GVHD級別、選擇HLA配型選擇、是否應用ATG/ACG與HSCT術后的感染發生率具有顯著相關性，而針對HSCT術后易感染部位、病原特點采取相關對癥護理措施，則可改善療效及預后，值得臨床借鑒。