不同方式球囊擴張治療環咽肌失弛緩所致吞咽障礙的療效研究

葉慧敏 丁德權 宋琴琴 黎月桃 吳湘琴

廣東省佛山市第二人民醫院，廣東佛山 528000

在康復科中吞咽障礙是常見且多發的一種病癥，主要是因環咽肌失弛緩所引起[1-2]。因環咽肌失弛緩的因素導致進食困難，食物停留在咽部，從而出現返流、誤咽的癥狀。大量文獻證實局部分級球囊擴張術對治療環咽肌失弛緩所致吞咽障礙具有顯著的療效[3-4]。本研究選取2017年7月～2018年4月收治80例吞咽困難患者分別使用14號導尿管、14號改良雙硅膠導管與22號導尿管，對其臨床療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年7月～2018年4月我院吞咽困難患者80例為研究對象，隨機分為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組。納入標準：（1）患者自愿參加此次研究；（2）病情穩定的患者。排除標準：（1）患有精神類疾病、視聽功能障礙的患者；（2）患有嚴重心、肺、腎等器質性病變的患者。Ⅰ組25例，男15例，女10例，年齡47～62歲，平均（54.5±4.3）歲；Ⅱ組27例，男15例，女12例，年齡47～63歲，平均（55.0±4.4）歲；Ⅲ組28例，男16例，女12例，年齡47～61歲，平均（54.0±4.3）歲。三組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。此次研究經我院倫理會批準。

1.2 方法

Ⅰ組與Ⅱ組患者均經鼻插入。Ⅰ組患者使用14號乳膠球囊導尿管，Ⅱ組患者使用14號改良雙槍硅膠球囊導管，同時準備好20mL鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，S10870001）與一支注射器。在插管前經鼻孔內黏膜實施局部麻醉（利多卡因1%，西南藥業股份有限公司，H50020226），同時確保導尿管球囊無破損。嚴格按照常規操作經鼻孔將導尿管置入食管內，要保證球囊完全通過環咽肌，球囊插入的深度約28～30cm，在治療結束后利用注射器抽取鹽水10mL，然后在球囊內注水5～8mL，擴張球囊，將針栓頂住，避免出現逆流的癥狀。醫務人員將導尿管向外拉，在拉時應慢慢進行，直至拉到有卡住感時停止，然后在導尿管鼻孔出口部位做好標記，可作為下次擴張的參考。根據患者的實際情況抽出適量的鹽水，同時指導患者做吞咽動作，醫務人員慢慢的將導尿管向外拉，有滑過感或有阻力銳減時，快速抽出球囊內的水，此動作每天進行15～20次，球囊注水量每天增加0.5～1.0mL。在治療之后使用地塞米松（四川泰華堂制藥有限公司，H51020647）、慶大霉素（四川科倫藥業股份有限公司，H20053350）等藥物預防黏膜水腫的發生。Ⅲ組患者使用22號球囊導尿管，經口腔插入，針對不能持續張口的患者可以采取一次性牙墊，在球囊劃過環咽肌時然后拉出并快速抽出球囊內的鹽水，該組患者不需要麻醉。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評分。后洼田能力評分[5]：均以30mL為標準，不合格為3分以下。5分：在5s內一次性喝完且沒有發生嗆咳及停頓的現象；4分：在5s內分兩次喝完，且未發生嗆咳的現象；3分：雖然在5s內一次性喝完但是發生了嗆咳的現象；2分：在5s內分兩份以上喝完，且發生嗆咳的現象；1分：在5s內不能喝完且多次發生嗆咳的現象。口腔及咽部評分[6]：評分標準為患者進食情況，不合格為3分以下。5分：不需要協助患者可自主進食；4分：需要在指導下進食；3分：不需要采取靜脈滴注營養素；2分：患者需要采取靜脈滴注營養素；1分：無變化。（2）分別對比三組患者球囊注水10～20mL與＞20mL時球囊周長、球囊直徑與囊內壓力。

1.4 統計學分析

本研究數據經過SPSS19.0進行處理，有關后洼吞咽能力、口腔及咽部評分球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力數據均由計量資料表示，多組組間數據對比采取方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評分比較

Ⅰ組、Ⅲ組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評分均優于Ⅱ組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者后洼吞咽能力、口腔及咽部評分比較（±s，分）

表1 三組患者后洼吞咽能力、口腔及咽部評分比較（±s，分）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＞0.05

組別 n 后洼田吞咽能力評分 口腔評分 咽部評分Ⅰ組 25 4.87±1.45ab 3.98±1.34ab 3.98±1.34abⅡ組 27 2.45±0.57 2.12±0.44 1.98±0.31Ⅲ組 28 4.82±0.43a 3.81±1.27a 3.99±1.35a F 6.946 5.897 6.503 P 0.000 0.000 0.000

2.2 三組患者球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力比較

Ⅰ組、Ⅲ組患者球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力均高于Ⅱ組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組患者球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力比較（±s）

表2 三組患者球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＞0.05

組別 n 球囊周長（cm）囊內壓力（mm Hg）Ⅰ組 25 11.58±2.14ab 35.48±4.36ab 197.88±8.52abⅡ組 27 9.02±1.54 30.12±4.04 155.14±8.03Ⅲ組 28 12.24±2.35a 38.78±4.56a 197.92±8.60a F 4.342 4.032 16.325 P 0.000 0.000 0.000球囊直徑（mm）

3 討論

環咽肌失遲緩癥是腦干梗死中常見且多發的一種并發癥，患者吞咽模式比較固定，共同的特點是口腔器吞咽無明顯受損，吞咽損傷主要集中的咽期，增加了咽階段。臨床表現有嗆咳、進食不能下咽等，可導致肺部誤吸食物，造成反復感染的癥狀，導致患者營養不良。

通過研究證實，Ⅰ組、Ⅲ組患者后洼田吞咽能力、口腔及咽部評分、均優于Ⅱ組患者，分析其原因與受用導管類型不同有關。球囊導管擴張術可減小食管上括約肌的靜止期壓力，或/和增加了其松弛時間與程度，從而緩解了吞咽困難的癥狀，通過機械擴張的方法促使環咽肌張力、收縮性與彈性正常化，徹底解決因環咽肌失緩所引發的吞咽障礙。球囊擴張經以下三個方面發揮作用：（1）向上牽拉球囊時促進了喉結構的上抬與前移；（2）球囊經環咽肌段時的機械擴張作用，降低了環咽肌的張力；（3）增加了吞咽活性的順應性。普通球囊在通過環咽肌時不宜變形，但是改良雙腔硅膠球囊導管在通過環咽肌時極易變形，且呈現出葫蘆狀，主要是因囊內壓力比較低，再加上受到環咽肌回縮反作用的影響從而導致易變形[10-13]。Ⅰ組、Ⅲ組患者球囊注水后球囊周長、球囊直徑與囊內壓力均高于Ⅱ組患者，差異有統計學意義（P＜0.01），球囊內壓越高，球囊表面張力及硬度也就越大，球囊在通過環咽肌時擴張力相對增加，而改良雙腔硅膠球囊導管壓力比較低，所以在擴張時破壞環咽肌的回縮粒，對治療效果產生影響[14-16]。針對不能耐受經鼻插管的患者來說可以使用22號普通導尿管經口插入，因為在插入的過程中不需要進行麻醉，避免了經鼻插入時引發的鼻黏膜出血、腫脹等不良反應，更是緩解了在治療過程中因導管反復提拉造成的不適感。

總之，球囊擴張治療環咽肌失弛緩所致吞咽障礙的療效較為理想，可根據患者的實際情況選取合適的治療方式。