個體化營養干預對復雜肛瘺切除術后合并糖尿病老年患者營養狀態和免疫平衡的影響

蔡保華 陳飄筍 姜宜練 鄧麗云

廣東省陽江市人民醫院肛腸科，廣東陽江 529500

肛瘺全稱為肛門直腸瘺，是常見的直腸肛管疾病，臨床表現主要為疼痛、瘙癢和局部反復流膿，根據外口數量及瘺管走行可分為單純性和復雜性肛瘺。普通肛瘺可通過自身修復系統自愈，復雜性肛瘺需通過手術治療才能痊愈，但由于該手術非無菌手術且創面較大，老年患者傷口較難愈合[1-2]。若患者合并糖尿病，皮膚抵抗力差，血糖升高不利于傷口愈合，容易繼發感染[3]。同時，老年住院患者容易發生營養不良，導致并發癥增多、感染發生率升高、住院時間延長等，所以，針對不同患者實施有效的營養干預措施很有必要[4]。本研究對復雜肛瘺切除術后的老年糖尿病患者實施個體化營養干預，觀察患者相關營養指標和免疫平衡的變化。

表1 兩組患者手術前后體重、 上臂圍、上臂肌圍及三頭肌皮褶厚度比較（±s）

表1 兩組患者手術前后體重、 上臂圍、上臂肌圍及三頭肌皮褶厚度比較（±s）

組別 體重（kg） 上臂圍（cm） 上臂肌圍（mmol/L） 三頭肌皮褶厚度（mm）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=28） 53.90±7.82 52.11±7.72 24.42±3.20 23.80±3.15 19.90±3.50 19.43±3.52 14.40±7.23 13.93±7.62對照組（n=28） 55.50±7.86 53.90±7.32 25.48±3.20 23.73±2.95 21.35±3.14 19.68±3.09 13.10±6.22 12.21±6.11 t 0.430 0.890 1.239 0.086 1.632 0.282 0.721 0.932 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者手術前后前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白及空腹血糖水平比較（±s）

表2 兩組患者手術前后前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白及空腹血糖水平比較（±s）

注：*與術前相比差異有統計學意義，P＜0.05

組別 前白蛋白（mg/L） 白蛋白（g/L） 轉鐵蛋白（mg/L） 空腹血糖（cm）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=28） 226.4±13.3 285.2±17.1* 33.2±1.1 36.7±1.3* 2.62±0.31 2.03±0.21* 9.1±1.5 6.4±0.3*對照組（n=28） 224.2±16.4 222.3±11.1 33.6±1.3 35.9±1.8* 2.58±0.36 1.87±0.13* 8.9±1.4 7.3±1.2*t 0.551 16.326 1.243 1.907 0.446 3.428 0.516 3.850 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年8月我院肛腸科收治的復雜肛瘺切除術后的老年糖尿病患者56例作為研究對象，入選標準：（1）符合復雜性肛瘺診斷；（2）合并糖尿病；（3）年齡60～75歲。排除標準[5-6]：（1）存在嚴重肝、腎功能不全及血液系統疾病；（2）合并肛周其他疾病。將患者隨機分為觀察組和對照組，各28例。本研究已經獲得醫院醫學倫理委員會批準，并簽署書面知情同意書。兩組患者在年齡、性別、病程、手術方式及糖尿病病程之間的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者術后日常監測血糖，若血糖水平高于10mmol/L，立即給予降糖藥物治療，防止患者出現異常情況。行常規手術創口護理，如坐浴、換藥等，護理人員注意檢查患者創口敷料是否完好、傷口有無感染及引流物情況。

1.2.1 對照組 術后給予醫院常規營養干預，囑咐患者少食多餐，保證清淡、低糖、低脂飲食。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上給予個體化營養干預治療，對每名患者進行營養評估，根據患者的病情、體重、飲食情況及禁忌、血糖水平、血清學指標，精確計算患者每日平均攝入熱量值，制定個性化食譜，營養均衡、食物種類多樣，由醫院病房食堂統一提供食物，根據患者情況及時調整飲食結構。對患者及家屬講解復雜肛瘺術后飲食指導原則，營養狀況對疾病預后、傷口愈合的重要性，提高家屬重視程度；增加蛋白質、維生素攝入，減少糖、脂肪攝入，通過牛奶等補充鈣質，通過瘦肉、雞蛋、魚類等補充蛋白質，注意進食順序。每日記錄患者飲食及營養攝入情況，及時調整營養方案，分階段進行飲食指導。

1.3 觀察指標

（1）于術前1天、術后第8天測量患者體重、上臂圍、上臂肌圍及三頭肌皮褶厚度；（2）抽取靜脈血測定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）及空腹血糖。（3）采用流式細胞學方法測定患者 Th1、Th2和 CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T的水平。

1.4 統計學處理

應用SPSS21.0統計軟件處理，計量資料用（）表示，采用兩組獨立樣本的t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后體重、 上臂圍、上臂肌圍及三頭肌皮褶厚度比較

患者術后人體測量指標（包括：體重、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度）較術前均有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術前后各項指標的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白及空腹血糖水平比較

兩組患者術前上述指標的差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組患者前白蛋白及轉鐵蛋白較對照組顯著增高（P＜0.05）；觀察組患者術后白蛋白水平高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組血糖更接近正常水平。見表2。

2.3 兩組患者手術前后CD4+CD45RA+T、CD4+ CD45RO+T的表達變化

術前，兩組患者CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T表達無統計學差異（P＞0.05）；術后，對照組患者CD4+CD45RA+T表達高于術前、CD4+CD45RO+T表達低于術前（P＜0.05）；觀察組患者的CD4+CD45RA+T低于對照組，其CD4+CD45RO+T高于對照組。見表3。

表3 兩組患者手術前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞的表達變化（±s，n=45）

表3 兩組患者手術前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞的表達變化（±s，n=45）

組別 CD4+CD45RA+T（%） CD4+CD45RO+T（%）術前 術后 術前 術后對照組 29.66±4.83 35.72±5.69 67.97±10.29 60.37±8.75觀察組 29.83±4.77 31.38±5.04 67.28±10.12 66.81±9.66 t 0.169 3.821 0.315 3.305 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

復雜肛瘺切除術后，患者的營養狀態與疾病預后、傷口愈合及并發癥的發生有密切關系，營養不良可增加感染的風險，影響治療效果，合理有效的護理可改善患者營養狀態，促進痊愈[7]。老年患者術后若合并糖尿病，營養不良的發生率可高達67%，嚴重影響患者一般情況及傷口愈合[8-10]。醫務工作人員應提高對營養狀態的重視，積極對患者進行營養指導和營養評估。研究表明，常規的營養干預措施效果欠佳，針對性地給予個體化營養干預，可獲得較好的營養狀態，有利于疾病恢復[11]。

本研究對復雜肛瘺切除術后合并糖尿病的老年患者分別給予個體化營養干預和常規術后營養干預，觀察兩組患者的營養狀態。（1）兩組患者術后的人體測量指標較術前無顯著差異，原因為人體測量指標的敏感度低，不適合評估術后早期營養狀況變化。（2）研究發現，觀察組患者術后前白蛋白及轉鐵蛋白水平顯著高于對照組患者（P＜0.05），由于前白蛋白的半衰期最短，大約2d，對蛋白質變化反應明顯，轉鐵蛋白可準確反映內臟蛋白的變化，二者均是反映蛋白質營養不良的敏感指標[12-13]。兩組患者術后血清白蛋白的水平無明顯差異，可能與患者治療過程中輸注白蛋白有關。結果表明，與常規術后營養干預相比，實施個體化營養干預有助于患者蛋白水平的恢復，營養狀態的改善。對糖尿病患者而言，術后分解代謝增加，導致糖代謝紊亂加重，血糖升高，不利于傷口愈合[14]。本研究發現觀察組的空腹血糖控制效果顯著優于對照組（P＜0.05），提示個體化營養干預有助于血糖的控制。機制可能為個體化營養護理干預可降低空腹胰島素水平和HOMA胰島素抵抗指數 （IR），增高C肽水平，糾正高胰島素血癥，改善患者糖脂代謝，有助于患者血糖的控制[15]。

本研究結果還顯示，個體化營養干預有助于維持患者機體免疫功能的平衡，有助于提升患者的免疫水平。通過平衡膳食，配合藥物治療和體育鍛煉，將血糖控制在理想范圍使血脂、血壓保持在理想范圍；促進年輕的2型糖尿病改變生活習慣，減輕胰島素抵抗；維持理想體重；保證糖尿病患者充沛的體力；并且有效防治各種糖尿病急、慢性并發癥的發生，從而最終通過合理的營養改善整體的健康狀況。所以，本研究的結果提示，護士應在整個干預過程中實施個體化營養干預，具體工作內容包括：實施營養篩查、制定營養護理計劃；評估進食能力；調整進食時間；鼓勵經口進食。肝臟攝取的鋅和鐵增多之后，加速金屬酶的合成和活性，使得白蛋白、球蛋白和血漿銅藍蛋白的合成和釋放增多，增強了免疫殺菌能力。即適當的營養卻能使免疫系統全面有效地運作，有助于人體更好地防御疾病、克服環境污染及毒素的侵襲。

綜上所述，對善復雜肛瘺切除術后合并糖尿病的老年患者給予個體化營養干預，可以改善患者的營養狀態，有助于血糖控制，具有臨床推廣價值。