超聲內(nèi)鏡在中老年上消化道黏膜下層病變的診斷價值

古代嬌，唐世孝

消化道黏膜下病變是指消化道黏膜下方各層次的非正常病變，主要好發(fā)于中老年人群，常有間質(zhì)瘤、異位胰腺、血管瘤、脂肪瘤、囊腫等，然而這些異常隆起在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)極為相似，難以明確其來源和性質(zhì)。目前隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，上消化道黏膜下腫物的檢出率逐漸增高。超聲內(nèi)鏡( endoscopic ultrasonography，EUS)同時具有內(nèi)鏡與超聲的優(yōu)勢，不僅可明確病變的組織起源層次，還能顯示腫物的邊界、大小、包膜、有無浸潤征象及消化系腔外壓迫引起的消化系隆起性病變,目前被認(rèn)為是診斷上消化道隆起性病變最精確的方法[1]。既往研究表明[2]，EUS在消化道各層病變中，黏膜下層病變的靈敏度最低，故本研究回顧性分析了EUS在中老年上消化道黏膜下層病變診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年10月至2017 年12月四川省西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院常規(guī)胃鏡檢查為隆起性病變、同時行超聲內(nèi)鏡診斷病變來源于黏膜下層的228例中老年患者，其中女性116例,男性112例,年齡40-83歲,平均年齡56.37±10.18歲。大部分患者無明顯臨床表現(xiàn)，做體檢胃鏡時發(fā)現(xiàn)病灶。部分患者以腹痛腹脹、惡心嘔吐為主要表現(xiàn)，偶有反酸、燒心、黑便者，大多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡檢查各個部位病變大小、回聲、生長情況等，根據(jù)表現(xiàn)做超聲診斷，然后與病理診斷比較。

納入標(biāo)準(zhǔn): 超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下層隆起性病變并記錄有完整內(nèi)鏡下表現(xiàn)者( 如形態(tài)、大小、回聲特點(diǎn)等)。排除標(biāo)準(zhǔn): 非上消化道黏膜下層病變。

1.2檢查方法 胃鏡和超聲內(nèi)鏡均選用Olympus公司，型號分別為GIF-Q260、CV-260SL，EU-ME1，超聲探頭UM-DP12-25R，頻率12MHz；UM-3R 頻率20MHz)。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血檢驗(yàn)以及輸血前檢查 (艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝)及心電圖等檢查。患者先行常規(guī)胃鏡，發(fā)現(xiàn)隆起性病變后再行EUS檢查。探頭經(jīng)胃鏡活檢鉗道插入，采用脫氣水充盈法掃描。觀察病變部位，選取最佳圖像，記錄病灶形態(tài)、部位、大小、起源、邊界、回聲特點(diǎn)及生長情況。根據(jù)病變類型與患者及家屬溝通后選擇合適的治療方式，如進(jìn)行活檢、內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除。標(biāo)本送病理診斷。所有患者于檢查前簽署知情同意書，告知可能的風(fēng)險。

2結(jié) 果

2.1病變部位及年齡、性別特點(diǎn) 228例病變中，年齡最小者為40歲,最大者為83歲, 平均年齡56.37±10.18歲。從表1中可以看出上消化道黏膜下層病變好發(fā)于胃部(92例)及十二指腸(84例)，其中胃部中以胃竇為主(61例)，十二指腸則以降段為主(53例)，食管(46例)及賁門(6例)相對少見。其中女性116例(50.88%)，不同部位構(gòu)成分別為食管 18例、賁門4例、胃底 12例、胃體11 例、胃竇34 例、十二指腸 37例；男性112例(49.1%)，不同部位構(gòu)成分別為食管28例、賁門 2例、胃底6 例、胃體 2例、胃竇27例、十二指腸 47例，不同部位病變性別構(gòu)成比差異不大。

2.2病變類型部位及在EUS下的表現(xiàn) 詳情見表1、2。

表1 不同部位上消化道粘膜下病變年齡構(gòu)成比(n%)

由表2可看出，228例病變中，包括囊腫69例、脂肪瘤45例、異位胰腺38例、間質(zhì)瘤 21例、平滑肌瘤9例、纖維瘤4例、炎癥4例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3例、息肉2例、靜脈瘤20例、其他13例，其中囊腫最多，其次為脂肪瘤及異位胰腺。在EUS下，囊腫呈無回聲改變，多均勻；脂肪瘤為均勻或欠均勻高回聲改變；異位胰腺為混雜回聲改變，有時內(nèi)可見管樣結(jié)構(gòu)，前兩者邊界清包膜完整，后者界清無包膜；其中囊腫主要好發(fā)于十二指腸，其次為食管，罕見于胃；而異位胰腺及脂肪瘤則好發(fā)于胃，可見于十二指腸；平滑肌瘤僅有9例，主要以食管為主，呈均勻低回聲改變，邊界清楚、包膜完整；間質(zhì)瘤21例較平滑肌瘤多見，好發(fā)于胃部，偶可見于十二指腸及食管，呈均勻或不均勻低回聲改變，邊界清楚，包膜完整，有時難以與平滑肌瘤鑒別。偶可見息肉、炎性病變以及纖維瘤等病變，上述病變在EUS下均邊界清楚，包膜完整，其中靜脈瘤呈均勻無回聲改變;息肉呈不均勻高回聲改變;而炎性病變多為不均勻高回聲或低回聲改變；纖維瘤呈均勻中高回聲，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤呈內(nèi)部回聲不均勻混雜回聲團(tuán)塊。

表2 不同病變類型部位及各病變類型在EUS下特點(diǎn)

2.3超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷比較 本研究228例病例中，共有108例行內(nèi)鏡下治療(如ESD等)或腹腔鏡下治療，術(shù)后標(biāo)本送病理并與病理標(biāo)本比較分析。超聲診斷率為87.96%。其中13例與病理診斷不符合。5例術(shù)前考慮間質(zhì)瘤，病理證實(shí)為平滑肌瘤；4例超聲考慮為平滑肌瘤，結(jié)果病理證實(shí)為間質(zhì)瘤。1例內(nèi)部回聲均勻高回聲團(tuán)塊，病理為血管球瘤，超聲誤診為脂肪瘤。2例病變考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺。1例超聲表現(xiàn)為中低回聲，表面糜爛黏膜隆起考慮為炎癥，術(shù)后病理為增生性息肉。

2.4并發(fā)癥 超聲內(nèi)鏡檢查過程順利。行ESD術(shù)的患者未出現(xiàn)并發(fā)癥如出血、穿孔等。

3討 論

上消化道黏膜下隆起性病變，是中老年人常見疾病，常于胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，但由于其臨床表現(xiàn)無特征性，內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似且病變部位表面覆蓋有正常黏膜組織，常規(guī)胃鏡對其組織來源及性質(zhì)診斷有一定難度，常需定期復(fù)查胃鏡或是外科手術(shù)探查，增加了病人痛苦。超聲內(nèi)鏡結(jié)合了內(nèi)鏡與超聲的優(yōu)勢，通過內(nèi)鏡前的探頭掃描可清晰地獲取管壁5個層次結(jié)構(gòu)[3-4]根據(jù)回聲特點(diǎn)從內(nèi)向外依次分為: 第1層高回聲(黏膜層)；第2層低回聲(黏膜肌層); 第3層高回聲(黏膜下層)；第4層低回聲(固有肌層)；第5層高回聲(漿膜層及漿膜外組織)，不僅可分析病變的回聲特性、大小、起源、邊界，鑒別壁內(nèi)、壁外的病變，根據(jù)病變特點(diǎn)指導(dǎo)下一步治療方式，還能在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢吸取術(shù)[5]。其中黏膜下層為管壁第三層，以囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、異位胰腺、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等病變?yōu)橹鳎诩韧芯繄蟮乐谐晝?nèi)鏡對于黏膜下層中隆起性病變診斷存在一定困難[6]。

本文總結(jié)了近幾年西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用超聲內(nèi)鏡對中老年患者上消化道粘膜下層病變的臨床資料，并與病理結(jié)果分析。資料顯示，病變主要有平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、異位胰腺、脂肪瘤、靜脈瘤、纖維瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等病變，以囊腫、脂肪瘤、異位胰腺為主。診斷率為87.96%，但存在12.04%的誤診率。

本組誤診病例中，3例EUS探及胃體的低回聲團(tuán)塊，侵及固有肌層，EUS診斷間質(zhì)瘤, 經(jīng)ESD治療后送病理診斷為胃平滑肌瘤.4例食管間質(zhì)瘤被誤診為食管平滑肌瘤。間質(zhì)瘤及平滑肌瘤多起源于固有肌層，部分起源于黏膜肌層及粘膜下層，在EUS下一般呈邊界清楚、低回聲改變團(tuán)塊，且均可發(fā)生于胃腸道的任何部位，因此很難鑒別，容易誤診。但間質(zhì)瘤最常見于胃(50%～65%)及小腸(20%～30%)，其次結(jié)腸與直腸(5%～10%)，食管(5%)[7-8]，而平滑肌瘤主要以食管好發(fā)，約占食管粘膜下隆起性病變的90%左右[9-10]。因此在臨床上，當(dāng)觀察到胃隆起性病變，超聲內(nèi)鏡下圖像表現(xiàn)相似，難以區(qū)分病變?yōu)槠交×鲞€是間質(zhì)瘤時，由于胃間質(zhì)瘤比胃平滑肌瘤常見，臨床醫(yī)生多會經(jīng)驗(yàn)性判斷為間質(zhì)瘤，造成部分平滑肌瘤被誤診。同理食管平滑肌瘤比間質(zhì)瘤常見，當(dāng)觀察到食管粘膜下低回聲團(tuán)塊時，常根據(jù)疾病發(fā)生概率，傾向于平滑肌瘤，致食管間質(zhì)瘤誤診。所以單純根據(jù)部位及好發(fā)層次難免產(chǎn)生誤診，且超聲內(nèi)鏡只能初步進(jìn)行定性診斷，對病變良惡性鑒別有一定難度。在臨床操作中，應(yīng)根據(jù)病變的大小、起源、性質(zhì)、生長方式等選擇不同的治療方式，如黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)以及內(nèi)鏡下經(jīng)黏膜隧道腫瘤切除術(shù)(STER)等，取得病理并行免疫組化，達(dá)到診斷及治療的目的。對于粘膜下層病變，主要采用ESD術(shù)，不僅可取出相對完整的組織送病檢，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，已經(jīng)成為上消化道粘膜下腫瘤的主要治療手段之一，但該技術(shù)手術(shù)時間長、費(fèi)用高、難度大，對內(nèi)鏡醫(yī)生要求高，常見并發(fā)癥有穿孔約4%、出血約5%[11-12]。

另一例內(nèi)部回聲均勻高回聲團(tuán)塊，病理為血管球瘤，超聲誤診為脂肪瘤。血管球瘤屬于血管周圍球體細(xì)胞的腫瘤性增生，非常罕見，且極少發(fā)生于胃，確診依賴于病理檢查[13]。而脂肪瘤[14]主要分布在胃，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為單個黃色、質(zhì)軟，邊緣光滑的病變，超聲內(nèi)鏡下多來源于黏膜下層，表現(xiàn)為邊界清楚、均質(zhì)、高回聲團(tuán)塊改變。

本組誤診病例中，還有2例胃異位胰腺被誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1例位于胃體，另1例位于胃竇，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊。異位胰腺，又稱為迷路胰腺或副胰，為孤立的胰腺組織出現(xiàn)在正常胰腺以外的部位，如胃腸道(以胃及十二指腸最常見)及胃腸道以外的部位如顱腔、腹腔、肝臟等。胃鏡表現(xiàn)為黏膜下半球形隆起，表面可有臍樣凹陷，超聲內(nèi)鏡下可位黏膜肌層-漿膜層，但主要起源于黏膜下層，回聲可高可低、部分呈混合回聲，回聲多不均勻，典型者可見特征性管狀結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤主要來源于粘膜下層，超聲下可表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲團(tuán)塊[15-16]。故當(dāng)觀察到形態(tài)不規(guī)則黏膜下層低回聲團(tuán)塊時，有時確實(shí)難以區(qū)分，應(yīng)注意多截面觀察超聲圖像，除了排除惡性以外，還應(yīng)考慮是否存在不典型異位胰腺可能。

還有1例超聲考慮為炎癥，表現(xiàn)為中低回聲，黏膜表面糜爛、且有小結(jié)節(jié)改變，術(shù)后病理為增生性息肉。可能原因?yàn)槌晝?nèi)鏡下表現(xiàn)無特異性有關(guān)。

由于本文主要分析粘膜下層病變，該層結(jié)構(gòu)較疏松，且病變形態(tài)多樣，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似，不易區(qū)分，其次以囊腫、異位胰腺、脂肪瘤為主，部分患者未取病理活檢，樣本量少，誤診例數(shù)較少，對相關(guān)病變超聲圖像分析存在局限性。同時誤診原因很大程度上與與操作者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。即使同樣的病變不同的操作者會根據(jù)主觀因素做出不同的判斷，進(jìn)而影響病變的治療。故嚴(yán)格制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總的說來，超聲內(nèi)鏡對中老年上消化道黏膜下層隆起性病變有一定診斷價值，可判斷病變部位、來源、大小、回聲特性及邊界等以及指導(dǎo)下一步治療方式，但對于一些不典型的、表現(xiàn)相似的病變診斷需進(jìn)一步提高。