兩種入路下腰椎融合固定術對患者預后的影響分析

孫 虓

腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科較常見的疾患之一，臨床表現主要為腰痛、下肢放射痛，病情嚴重者可出現雙下肢不完全癱瘓、運動功能障礙等癥狀[1]。目前臨床主要采用手術治療，腰椎融合固定術則是常用的一種治療手段，對LDH的治療效果肯定。傳統的經后正中入路椎間融合術雖然被廣泛運用于臨床工作中，但術后出現腰椎術后綜合征的風險較高，因此臨床急需一種安全可靠的手術入路方式以避免此類并發癥的發生。大量文獻資料表明[2]，經肌間隙入路相對于傳統的入路方式，具有損傷小的優勢，因此本文通過回顧性分析100例行腰椎融合固定術患者的臨床資料，比較兩種入路方式下行腰椎融合固定術的療效與安全性，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選取我院2016年2月-2017年6月我院收治的100例行腰椎融合固定術患者為研究對象，依據手術方式不同分為肌間隙入路組和后正中入路組。肌間隙入路組52例，男28例，女24例，年齡42-75歲，平均年齡(68.61±2.64)歲；病程1-3年，平均病程(2.03±0.87)年；L5/S1椎間盤突出癥30例，L4/5椎間盤突出癥22例。后正中入路組48例，男26例，女22例，年齡41-75歲，平均年齡(67.86±2.56)歲；病程1-3年，平均病程(2.10±0.96)年；L5/S1椎間盤突出癥28例，L4/5椎間盤突出癥20例。

納入標準：臨床表現為腰痛伴單側腿痛，經過3個月以上的保守治療癥狀未緩解或短期內復發；經X線、CT、MRI等影像學檢查，腰椎間盤突出癥診斷明確；均行腰椎融合固定術；病例資料完整；均簽署知情同意書。排除標準：既往有腰椎手術史，伴有椎弓峽部裂者，有嚴重腰椎管狹窄者或后縱韌帶及突出椎間盤鈣化者，嚴重骨質疏松癥患者，有腰椎Ⅱ度及以上滑脫者，嚴重血液病、凝血功能障礙者，精神異常、無法配合完成研究者。

1.2方法 肌間隙入路組：患者行全身麻醉，取俯臥位，于后正中切開皮膚和皮下筋膜，找到相應關節突后予以定位，置入椎弓根螺釘。置入成功后暴露減壓側病變處關節突，分離下位神經根，暴露病變椎間盤，置入減壓側椎弓根螺釘，最后置入融合器。

后正中入路組：患者行全身麻醉，取俯臥位，于后正中切開皮膚和皮下筋膜，無需分離腰背筋膜至多裂肌與最長肌肌間隙，找到相應關節突后定位并置入椎弓根螺釘。減壓側緊貼棘突及兩側椎板向兩側分離椎旁肌到相應關節突后定位，并置入椎弓根螺釘，最后置入融合器。

1.3觀察指標 ①記錄兩組的手術時間、術中出血量、術前及術后24h的外周血中肌酸磷酸激酶(CK)濃度；②采用VAS評價術前及術后72h的的疼痛情況；③采用ODI評價術前及術后6個月的功能障礙情況；④術后隨訪比較兩組并發癥的發生情況。

1.4評估標準VAS評分是對患者的疼痛情況做出評判，采用計量資料表示，分值越高表明疼痛程度越嚴重。ODI是通過評價患者的疼痛、單項功能以及個人綜合功能3個方面，以對功能障礙情況做出評估，采用計量資料表示，分值越高說明功能障礙越嚴重。

2結 果

2.1手術情況 肌間隙入路組的術中出血量顯著少于后正中入路組(P<0.05)，兩組術前CK濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術后兩組CK水平均上升，且肌間隙入路組的CK濃度低于后正中入路組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況的比較(±s)

2.2VAS評分與ODI指數

兩組術前VAS評分與ODI指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后，兩組的VAS評分與ODI指數均有下降，且肌間隙入路組的下降幅度較后正中入路組明顯(P<0.05)，見表2。

2.3并發癥情況 兩組手術均順利完成，術后定期隨訪，肌間隙入路組隨訪3-9個月，平均(6.54±0.43)個月，其中有2例出現術后并發癥，術后切口感染1例，神經根損傷1例，其余患者均恢復良好；后正中入路組隨訪3-9個月，平均(6.47±0.51)個月，其中2例出現術后并發癥，淺表感染1例，椎間不愈合1例，其余患者均恢復良好。肌間隙入路組的并發癥發生率為3.85%，后正中入路組的并發癥發生率為4.17%，兩組并發癥情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組VAS評分與ODI指數的比較

3討 論

腰椎間盤突出癥是導致腰痛的常見原因之一，對于保守治療無效者，臨床上常采用腰椎融合術治療，傳統的后正中入路作為腰椎融合術的標準手術入路，雖然廣泛運用于臨床，且療效肯定，但其仍具有損傷椎旁肌等不足。程勇泉等[3]比較經肌間隙入路與傳統入路行腰椎融合固定術，發現經肌間隙入路能減輕手術對多裂肌的損傷，利于患者術后的恢復。

經肌間隙入路最早于1959年由Watkins提出，并成功運用于腰骶椎的后外側融合術，隨后于1968年由Wiltse在原基礎上提出改良，這一入路在保護椎旁肌方面的優勢也被諸多研究學者證實[4]。經肌間隙入路腰椎融合術是通過最長肌和多裂肌之間的間隙進入，沿肌間隙將肌肉向兩側牽引開，并可直達小關節和橫突。該手術方式因其深面即對應小關節，可避免過多損傷椎旁肌，同時縮短手術時間，利于患者的康復；另外，肌肉間隙自然松弛，無需外力牽引來暴露視野，可有效避免過度拉伸致缺口皮膚缺血壞死；由于避免廣泛剝離，可直接暴露植釘點，插入手指即可進行探查定位，準確完成椎弓螺釘植入。唐恒濤等[5]探討了肌間隙入路微創治療腰椎滑脫癥的療效，發現該入路方式創傷更小、術后恢復快，是治療腰椎滑脫癥的一種理想手術方法，與上述觀點相仿；劉琦等[6]也比較了經椎旁肌間隙與微創經皮入路手術治療胸腰椎骨折的臨床效果，發現前者的手術時間明顯短于后者，更具有優勢。

本研究顯示，肌間隙入路組的術中出血量顯著少于后正中入路組(P<0.05)，手術后兩組CK水平均上升，且肌間隙入路組的CK濃度低于后正中入路組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與顧仕榮等[7]研究結果一致；術后兩組的VAS評分與ODI指數均有下降，且肌間隙入路組的下降幅度較后正中入路組明顯(P<0.05)，朱建福等[8]比較經椎旁肌間隙和后正中入路手術治療胸腰椎骨折術后早期疼痛，末次隨訪時，經椎旁肌間隙組的VAS評分明顯低于傳統后正中入路組，與本研究結論相仿；兩組并發癥情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

雖然通過以上指標的比較結果表明，肌間隙入路下行腰椎融合固定術具有手術時間短、出血量少、對椎旁肌損傷小、利于患者術后功能的恢復等優點，但個人認為手術時間、術中出血量等均會受到手術熟練程度、術中透視時間及血壓等因素的影響，因此無法僅僅通過以上指標判斷兩種入路方式的優劣。

綜上所述，與傳統的后正中入路方式相比，經椎旁肌間隙入路能顯著減少術中出血量，降低對椎旁肌的損傷，且創傷小，術后疼痛程度較輕，利于患者康復，但兩種入路方式各有優缺點，臨床工作中還應結合患者病情及實際情況做出選擇。