CFS懸吊術治療一例兒童重度上瞼下垂手術體會

劉文黎，羅國廠，羅 康

（1.河南省駐馬店遂平縣人民醫院，河南 駐馬店，463000；2.南陽醫學高等專科學校，河南 南陽，473000；3.河南科技大學醫學院，河南 洛陽，471000）

上瞼下垂是各種原因導致的上瞼緣在正常睜眼時睜開程度低于正常水平位置，導致眼裂睜開高度不足[1]，遮蓋部分角膜，影響形象外觀，根據上瞼下垂的下垂量，分輕、中、重度，嚴重會影響視力和視野，甚至導致弱視，需要通過外科手術方法來治療。大多數上瞼下垂為先天性，病因主要是提上瞼肌功能完全喪失或發育不全導致，少數獲得性，病因有手術創傷性、肌源性、神經源性、老年性等[2]。臨床表現的共同特征是上瞼位置低于正常，診療關鍵是明確上瞼下垂的病因、類型、程度、選擇合適方案。傳統的手術方法包括：上瞼提肌折疊縮短術、上瞼提肌前徙術、額肌瓣懸吊術、筋膜肌腱懸吊術等等，這些方法手術效果不穩定，或多或少存在一些缺陷[2、3]。

聯合筋膜鞘懸吊術（CFS,Conjoint Fascial Sheath）是采用 CFS 進行懸吊，不僅保留了提上瞼肌的原始動力，還可以借用上直肌的力量來提升上瞼，極大地增強了上提瞼板的力量，從而有效矯正上瞼下垂[1、2]。

1 基本情況

患女，10歲，以“自幼左眼上眼皮抬起困難10年”為主訴入院。出生后即左眼上眼皮抬起困難，仰頭視物，無晨輕暮重，未診治。

圖1 術前檢查情況

瞼裂高度：右眼上視9mm，平視8mm，下視7mm，左眼上視6mm，平視4mm，下視3mm；提上瞼肌肌力：右眼13mm，左眼3mm；額肌力：右眼8-10mm，左眼4-5mm；Bell征雙眼陽性，下頜瞬目征雙眼均陰性，雙眼眼位正，眼球運動無障礙；眼壓：右眼15.3mmhg，左眼16.7mmhg。

診斷：1.左眼先天性上瞼下垂，2.雙眼屈光不正，3.左眼下瞼內翻倒睫。

2 治療過程

2.1 術前設計

完善術前常規檢查，各項結果無手術禁忌癥；計劃行左眼CFS聯合提上瞼肌上瞼下垂矯正術，術前美藍標界畫線（圖2）。

圖2 手術設計

2.2 手術過程

2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因注射液，腎上腺素注射液混懸液行局部浸潤及上穹窿結膜下麻醉，距上瞼緣5mm處重瞼線切口，去除適量皮膚，去除瞼板前輪匝肌，暴露瞼板，下唇切口處瞼板牽引縫線，眼瞼拉鉤拉向上唇組織，暴露提上瞼肌，囑患者轉動眼球，鈍性分離瞼板末端提上瞼肌，血管鉗分夾提上瞼肌，可見提上瞼肌與瞼結膜面隧道，鈍性向穹窿深部分離，見穹窿深部一白色橫行韌帶樣組織（CFS），輕觸及，觀察韌帶強度，將筋膜鞘褥式縫合于瞼板中上2/3處，觀察眼瞼位置，可見部分提上瞼肌殘余瞼板前，剪除部分提上瞼肌，切口下垂皮膚皮下內中外三處分別在掛上提上瞼肌面觀察眼瞼位置，眼瞼位置約在角膜緣下1mm，眼瞼閉瞼時眼球暴露4mm，弧度良好，間斷縫合皮膚（圖3）。

圖3 術后效果

2.3 術后觀察

術后給予抗生素眼水及眼膏涂眼，術后第一天眼瞼位置在角膜緣下2mm，術后第三天眼瞼位置在角膜緣下2mm，術后第五天眼瞼位置在角膜緣下2mm，七天拆除皮膚縫線，眼瞼位置在角膜緣2mm，閉瞼時眼球暴露3mm，弧度位置良好（圖4），病人出院。術后隨訪一年未復發。

圖4 術后十天

3 討 論

上瞼下垂是臨床上常見病，多數眼科醫生對此病不重視，易引起誤診、延誤治療、治療未行成規范等，在上瞼下垂治療上根據提上瞼肌肌力的強弱選擇提上瞼肌相關手術是符合人體生理結構的一種術式，提上瞼肌的折疊、縮短往往較多采用，但對于重度的上瞼下垂，選擇提上瞼肌手術會出現矯正不足的情況。利用額肌的手術，對重度的病人可作為補充，但此手術操作復雜，術后眼瞼弧度欠佳，暴露性角膜炎等并發癥的出現[2、4]。

CFS是附著于結膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯合筋膜鞘，簡稱聯合筋膜鞘[1、7]。CFS 懸吊術優點：(1)術后提上瞼肌 CFS 形成粘連，增加了CFS 的厚度及其穩定性，可減少術后上瞼回縮，使術后效果更加持續穩定；(2)增加提升上瞼的力量，使患者術后睜眼迅速有力，可減輕因習慣性用額肌抬眉所致的抬頭紋及雙側眉形高低不對稱；(3)保留提上瞼肌并重建其與瞼板的附著位點，符合生理性需求，為術后修復留有空間；(4)切除的組織量較傳統手術少，對組織損傷小，術后恢復更快；(5)CFS 提升上瞼的力量與提上瞼肌方向一致，使雙側眼瞼的運動協調性以及眼瞼與眼球運動的協調性良好，患者不適感較輕；(6)明顯改善上眼瞼的形態及重瞼皺襞的外觀[5-8]。

本次采用CFS聯合筋膜鞘聯合提上瞼肌上瞼下垂矯正術有以下體會：(1)手術對象系先天性兒童性重度上瞼下垂，年齡偏小，排除神經內科及重癥肌無力疾病等方面至關重要；(2)在術中分離提上瞼肌時需要技巧，暴露要充分，瞼板前牽拉縫線，分離提上瞼時要慎重，以前未行瞼板牽拉縫線分離提上瞼手術中結膜破孔的幾率很高；(3)術中分離提上瞼后沿隧道鈍性分離可減少出血及提上瞼斷離的可能性；(4)少數人存在上穹窿深部組織筋膜鞘的解剖變異，縫合時觀察眼瞼位置，明確筋膜鞘組織，針褥式縫合相當縮短了提上瞼肌；(5)術中不能一味觀察上瞼緣的位置來定手術切除量，要注意眼瞼閉合情況和眼球暴露情況。

眼科臨床醫生在面對疾病的多樣化治療的情況下，對疾病的治療效果取決于大量的臨床實踐，在術中操作過程中，眼瞼位置的切口及提上瞼肌暴露，筋膜鞘的位置至關重要，熟悉眼瞼的層次及重點組織位置解剖，在分離提上瞼肌時要仔細細致分離，避免反復騷擾提上瞼肌，調整縫線時不要追求上瞼緣的位置，眼球暴露程度至關重要，隨著對重度上瞼下垂認識和研究的逐步深入，以后會在其臨床特點、年齡因素、病理改變及最佳手術等實現突破。通過對次實踐總結回顧，對采用CFS聯合筋膜鞘治療上瞼下垂有了充分的認識，對以后的工作會有明顯的提高。