重型顱腦損傷患者合并肺部感染危險因素及病原菌特點

朱 勇 余 躍 曹 飛

重型顱腦損傷患者的常見并發癥是肺部感染[1～2]。因為術后患者常常身體虛弱免疫力低下易被病菌侵襲，院內感染性肺炎多發，分析患者合并肺部感染的危險因素及其病原菌特點，旨在在患者住院期間杜絕傳染源及感染途徑的傳播，以期降低重型顱腦損傷患者的肺部感染發生率[3]。為此，對我院收治的56例重型顱腦損傷患者合并肺部感染的病例進行回顧性研究。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次參與回顧性研究的是我院經臨床專業醫生確診為患有重型顱腦損傷合并肺部感染的患者，都是在2014年1月-2018年7月入住我院的。排除嚴重感染、肝腎功能不全、凝血因子障礙等患者，最終分析回顧了56例患者，其中男性41例，女性15例。患者年齡22～77歲，平均年齡為（56±12.0）歲；患病時間在1～7周，平均（2.0±0.6）周；損傷類型：嚴重腦挫裂20例，顱內血腫21，多發傷15例。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：經醫生確診參與研究的患者均重型顱腦損傷患者并合并肺部感染的；患者在閱讀知情書的情況下自愿簽寫同意書，并參與研究。不符合以下標準的患者。②排除標準：對研究所采用的方法存在質疑性，不愿參加研究的患者；患者由于自身身體狀況影響本次研究指標的。

1.3 臨床表現 重型顱腦損傷的典型表現為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、感覺喪失等。56例參與研究的患者中，傷后嘔吐誤吸的患者38例（67.86%），出現頭痛者26例（46.42%），出現意識障礙者18例（32.14%），出現肢體癱瘓者18例（32.14%），出現感覺喪失者16例（28.67%）。進一步診斷發現顱底骨折8例（14.28%），其中出現腦脊液鼻漏、耳漏者5例（8.93%），腦干損傷者5例（8.47%），出現呼吸循環障礙2例（3.57%），出現大腦僵直5例（8.93%），出現腦疝11例（19.64%）。

1.4 治療方式 在收治的56例患者中，手術治療42例（75.00%）,保守治療者14例（25.00%）。患者收治入急診科后立即為患者行清除呼吸道分泌物、吸氧或氣管插管，迅速建立靜脈通道，立即行頭顱CT，頸椎及胸部CT檢查，腹部B超等檢查，明確顱腦損傷及是否合并其它部位的損傷，神經外科進行處理，根據病情轉入神經外科或ICU進行常規治療和護理，為患者依照嚴格的無菌化操作規范取深部氣管的分泌物送入檢驗科微生物室進行痰培養，痰培養陽性結果者進行藥敏試驗。

2 結 果

2.1 56例患者的并發癥發生率和病死率情況分析 ①56例患者治療后的并發癥發生率為100%（56/56）。在所有并發癥中，肺部感染發生率位列第一，其次是急性腎衰竭，再次為應激性潰瘍、急性凝血功能障礙、腦積水。②56例患者病死率為16.07%（9/56）。③感染患者中，年齡＜29歲者4例（7.14%），年齡在30～59歲者30例（53.57%），年齡≥60歲者22例（39.29%）。見表1。

表1 56例患者的并發癥發生率和病死率情況

2.2 病情嚴重程度分析 56例肺部感染患者中，GCS評分＜4分者4例（7.14%），GCS評分5～7分者24例（42.85%），GCS評分≥8分者28例（50%）。隨GCS評分的增高，肺部感染呈上升趨勢，組間對比差異明顯，說明病情越嚴重越容易出現肺部感染。

2.3 質子泵抑制劑的使用 56例肺部感染患者中，使用了質子泵抑制劑治療的患者有39例（69.64%），處于較高的水平，故說明質子泵抑制劑的使用可促進肺部感染的發生。

2.4 傷后嘔吐誤吸 56例肺部感染患者中，傷后嘔吐誤吸的患者38例（67.86%），肺部感染的發生處于較高的水平，傷后嘔吐誤吸是發生肺部感染的危險因素。

2.5 腦疝 在發生腦疝的患者中，均出現了肺部感染，而無腦疝的患者則有較低的肺部感染率。說明有無腦疝的發生有可能是肺部感染的獨立危險因素。

2.6 肺部感染的病原學分析 在56例肺部感染患者的痰培養分析中，共培養出13種致病細菌，其中革蘭氏陽性菌占21.23%，革蘭氏陰性菌占70.12%，真菌感染占8.65%。見表2。

表2 56例肺部感染患者的病原學分析 例(%)

3 討 論

院內感染一直作為我國醫療領域的一項重點領域而得到眾多關注，作為大眾性多發病和常見病，嚴重威脅著我國公共衛生安全[4～5]。本文在對56例重型顱腦損傷合并肺部感染患者的研究中發現，隨患者年齡的增大，肺部感染呈上升趨勢，在顱腦損傷傷后3～6天出現肺部感染的概率增高，病情越嚴重越容易出現肺部感染，質子泵抑制劑使用和傷后嘔吐誤吸可促進肺部感染的發生，有無腦疝的發生有可能是肺部感染的獨立危險因素[6～7]。

對重型顱腦患者的病原學分析發現，肺部感染最為常見的致病原是肺炎克雷伯菌，對現有的抗菌性最強的抗生素美羅培南的耐藥性從2006年的不到1%上升到近10%，這將直接導致醫生對肺炎束手無策的情況發生，導致患者死亡的將不是自身器質性病變，而是手術后的感染[8]。在術后也應密切關注術后感染的發生，重癥損傷患者的抵抗能力較差，容易受到疾病的侵襲[9]。其中呼吸系統的肺部感染嚴重威脅了患者的身體康復，患者治療和護理中應嚴格遵守消毒制度，在藥物中加用抗生素；其次應認真消毒患者傷口，防止切口受到細菌感染。

在治療重癥感染患者時，抗菌藥物的一般使用濃度有可能難以達到其有效濃度，特別是神經系統感染，藥物需達到一定濃度才有可能透過血腦屏障，對感染部位產生作用。醫師根據三方面因素綜合選擇藥物，首先考慮患者的病理生理情況，如肝腎功能不全等特殊人群的藥物使用，再者需考慮患者感染病原菌的特點，取患者感染部位的體液做病原菌培養和藥敏測試，根據病原菌的種類和藥敏實驗結果確定抗菌藥物的種類、計量、使用頻率、給藥途徑和療程。對病原菌首選療效好的藥物，盡可能選擇窄譜類抗生素，其次考慮其價格適當、安全性等因素，有經驗的治療者可綜合當地耐藥性狀況選用抗菌藥物。