高度近視行SMILE、FS-LASIK及SBK術后高階像差改變的對比研究

魏潤菁 陳華新 劉艷春

目前，國內外許多相關研究都關注到了角膜屈光手術對近視眼患者所產生的不同影響[1]。然而，很少有研究涉及到不同手術方式在治療高度近視手術前后高階像差之間的差異性。由于角膜屈光矯正術后，高度近視患者角膜的前表面高階像差上升，由此導致患者的視覺質量在手術后出現下降。因此，本研究擬對高度近視患者在分別接受SMILE、FS-LASIK、SBK三種手術方式之后，角膜高階像差方面出現的改變以及手術前后相關差異進行研究，為臨床手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性非隨機對照研究，選取2015年4月-2018年2月在本院接受角膜屈光手術的90例高度近視患者作為研究對象，年齡18～40歲，等效球鏡屈光度-6.00～-9.875 D。根據手術方式不同分為3組，分別為SMILE組，30例，58只眼；FS-LASIK組，30例，57只眼；SBK組，30例，57只眼。三組在年齡、性別、等效球鏡度數、球鏡度數、眼壓、角膜厚度等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準描述 年齡18～40周歲；近視度數高于-6.00 D，低于-10.00 D；散光度數低于-6.00 D；瞳孔直徑在6 mm以內；角膜曲率40～46 D；角膜最薄點厚度符合手術條件；眼壓為10～21 mmHg；軟性角膜接觸鏡停戴1周以上，RGP停戴1個月以上，角膜塑形鏡停戴3個月以上；有良好的依從性，能夠遵醫囑并堅持定期復查。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查方法 所有患者均接受視力、驗光、角膜地形圖等全面的常規眼科檢查，排除可能對手術效果造成影響的眼部疾病與全身性疾病。手術前常規使用抗生素滴眼液3 d，以預防感染。

1.3.2 手術方法 ①SMILE組：運用Visu Max全飛秒激光手術系統實施手術。FS-LASIK組：使用Visu Max完成制瓣，鷹視酷眼準分子激光機執行基質層個性化激光消融。②SBK組：使用美國博士倫ZyoptixXP角膜板層刀完成制瓣，再執行準分子激光原位角膜磨鑲術。

1.4 觀察指標 分別記錄在術前及術后1個月、3個月、6個月時間點，SMILE組以及FS-LASIK組及SBK組三組患者在角膜總高階像差、球差、彗差方面的測量值，并將其與術前相關測量值進行對比，記錄各數值的變化狀況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，不同手術方式之間、手術治療前后的像差變化值的對比用方差分析，各組患者在手術治療前后不同時間點所測得的像差值的變化用重復測量的分析方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組不同時間點角膜總高階像差及較術前變化值比較 SMILE組、FS-LASIK組及SBK組患者術前角膜總高階像差比較差異無統計學意義（P＞0.05），而三組術后1、3、6個月等時間點角膜總高階像差較術前明顯增加（P＜0.05），SMILE組術后各時間點角膜總高階像差及較術前變化值明顯小于FS-LASIK組（P＜0.05），FS-LASIK組小于SBK組（P＜0.05），見表1、圖1。

2.2 各組不同時間點角膜球差及較術前變化值比較 SMILE組、FS-LASIK組及SBK組患者術前角膜球差比較差異無統計學意義（P＞0.05），而三組術后1、3、6個月等時間點角膜球差較術前明顯增加（P＜0.05），SMILE組術后各時間點角膜球差及較術前變化值明顯小于FS-LASIK組（P＜0.05），FS-LASIK組小于SBK組（P＜0.05），見表2、圖2。

表1 各組不同時間點角膜總高階像差及較術前變化值比較（± s，μm）

表1 各組不同時間點角膜總高階像差及較術前變化值比較（± s，μm）

注：與SBK組比較，?P＜0.05；FS-LASIK組與SBK組比較，▲P＜0.05；同組不同時間點與術前比較，#P＜0.05。

組別 眼數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月SMILE組 57 0.15±0.05 0.28±0.07?#/0.14±0.06? 0.26±0.06?#/0.12±0.05? 0.24±0.05?#/0.09±0.04?FS-LASIK 組 58 0.14±0.05 0.36±0.06?#▲/0.21±0.07?▲ 0.33±0.06?#▲/0.19±0.06?▲ 0.31±0.05?#▲/0.17±0.05?▲SBK 組 57 0.14±0.04 0.42±0.06#/0.30±0.08 0.40±0.07#/0.26±0.07 0.36±0.05#/0.22±0.05

表2 各組不同時間點角膜球差及較術前變化值比較（± s，μm）

表2 各組不同時間點角膜球差及較術前變化值比較（± s，μm）

注：與SBK組比較，?P＜0.05；FS-LASIK組與SBK組比較，▲P＜0.05；同組不同時間點與術前比較，#P＜0.05。

組別 眼數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月SMILE組 57 0.09±0.05 0.23±0.08?#/0.13±0.07? 0.21±0.08?#/0.11±0.06? 0.18±0.06?#/0.10±0.04?FS-LASIK 組 58 0.09±0.05 0.30±0.09?#▲/0.21±0.08?▲ 0.28±0.07?#▲/0.18±0.07?▲ 0.24±0.06?#▲/0.15±0.05?▲SBK 組 57 0.09±0.04 0.38±0.09#/0.29±0.08 0.36±0.08#/0.27±0.07 0.31±0.06#/0.22±0.06

2.3 各組不同時間點角膜彗差及較術前變化值比較 SMILE組、FS-LASIK組及SBK組患者術前角膜彗差比較差異無統計學意義（P＞0.05），而三組術后1、3、6個月等時間點角膜彗差較術前明顯增加（P＜0.05），SMILE組術后各時間點角膜彗差及較術前變化值明顯小于FS-LASIK組（P＜0.05），FS-LASIK組小于SBK組（P＜0.05），見表3、圖3。

表3 各組不同時間點角膜彗差及較術前變化值比較（± s，μm）

表3 各組不同時間點角膜彗差及較術前變化值比較（± s，μm）

注：與SBK組比較，?P＜0.05；FS-LASIK組與SBK組比較，▲P＜0.05；同組不同時間點與術前比較，#P＜0.05。

組別 眼數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月SMILE組 57 0.12±0.05 0.26±0.07?#/0.13±0.05? 0.25±0.06?#/0.12±0.05? 0.24±0.06?#/0.11±0.04?FS-LASIK 組 58 0.12±0.06 0.32±0.06?#▲/0.20±0.06?▲ 0.30±0.05?#▲/0.18±0.05?▲ 0.29±0.05?#▲/0.17±0.05?▲SBK 組 57 0.12±0.05 0.38±0.06#/0.26±0.06 0.35±0.05#/0.23±0.06 0.34±0.05#/0.22±0.05

注：圖1：各組不同時間點角膜總高階像差及較術前變化值比較；圖2：各組不同時間點角膜球差及較術前變化值比較；圖3：各組不同時間點角膜彗差及較術前變化值比較。

3 討 論

近十年來，角膜屈光手術的相關技術取得了許多新的進展，其應用范圍也越來越廣泛。社會群體開始更加深入地了解角膜屈光手術后的視覺功能恢復過程，并對其給予足夠的重視。相關研究文獻曾指出[2]，患者在手術早期往往有可能會出現眩光、光暈或者暗環境下的視力下降等多種反應，而這些反應均與眼像差的增加之間存在著一定的關聯。當屈光手術后角膜前表面的高階像差出現變化時，患者的視覺質量會在很大程度上受到影響。截至當前，盡管有一些研究人員在其文獻中描述了屈光手術差異所導致的高階像差變化，但對于高度近視患者在分別接受SMILE、FS-LASIK以及SBK術后，角膜前表面像差所出現的改變卻少有研究涉及。在本研究中，研究人員應用Pentacam眼前節分析系統，對高度近視患者接受不同形式的矯正手術后，在角膜高階像差方面所出現的變化進行檢測及對比分析。

研究中SMILE組、FS-LASIK組以及SBK組的患者分別在手術后不同時間點開展了總高階像差、球差以及彗差等多項相關指標檢測，研究結果顯示，SMILE組術后各時間點角膜總高階像差、球差、彗差及較術前變化值均明顯小于FS-LASIK組，相關原因可能包括：傷口愈合因素的影響：SMILE屬于微創屈光手術，與FS-LASIK相比，角膜所受的創傷更加輕微。因此，術后因角膜上皮細胞增生平復傷口而引發的像差也相對更小；來自生物力學因素的影響：當角膜出現非球面性的變化，或受到來自角膜重塑的影響時，將導致角膜前表面高階像差的產生。由于在SMILE術中并不涉及角膜瓣的制作，因此，角膜的生物力學性質得到了更有效的維護；來自角膜瓣因素的影響：受到角膜瓣本身張力或其位置異常的影響，高階像差可能出現增大，SMILE可以避免角膜瓣相關并發癥的發生，從而能有效避免因角膜瓣導致的像差變化。而與傳統的角膜刀制瓣相比，飛秒激光制作角膜瓣的最顯著優勢在于，其可依據角膜直徑、瞳孔直徑、屈光度等方面存在的差異，開展個體化的角膜瓣定制。此外，在依靠飛秒激光技術完成角膜瓣制作后，角膜瓣的厚度在規整性、精準性以及高度等方面都具有顯著的一致性，由此降低因金屬角膜刀制瓣而可能導致的并發癥發生概率[3]。在有些相關研究文獻中，飛秒激光制瓣與微型角膜刀制瓣在角膜前表面高階像差方面存在差異[4～5]，采用飛秒激光技術，角膜總高階像差以及球差的增長過程均受到了影響，與角膜刀制瓣的手術相比而言，FS-LASIK術后，患者角膜前表面總高階像差以及球差的上升幅度明顯更低。

總之，本研究結果顯示SMILE、FS-LASIK及SBK手術均會增加高度近視患者矯正后的角膜高階像差；SMILE和FS-LASIK手術對高度近視患者角膜高階像差的影響明顯低于SBK手術；而SMILE術后引入的高階像差最少。