一體化管理模式在急性主動脈夾層患者救治中的應用

徐 偉 林文風

急性主動脈夾層（acute ao rtic dissection, AAD）是嚴重的心血管疾病，它具有起病急驟、病情變化快、病死率高、臨床表現復雜多樣且常導致誤診和漏診、臨床預后差等諸多特點。研究顯示未經治療的AAD患者24 h病死率達50%，48 h的病死率達68.2%[1]。如何有效降低AAD患者的病死率，成為臨床醫護人員關注的焦點問題。我院急診科收治的344例AAD患者，通過一體化管理模式，極大地降低了AAD患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月因胸痛在我院急診科就診且疑診為AAD的患者為研究對象。①納入標準：所有患者均經癥狀、體征結合實驗室、影像學檢查（心臟超聲、胸部增強CT、MAI、血管造影等）確診為主動脈夾層，以發病時間＜14 d為急性期標準，本研究主要入選初次發病的散發性患者。②排除標準：慢性主動脈夾層；外傷導致主動脈夾層；復發性主動脈夾層。本課題經我院倫理委員會批準，無倫理學爭議問題，

所有AAD患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 分型標準 依據Stanford分型，StanfordA型為病變指壁內血腫累及升主動脈，伴有或不伴有降主動脈受累；StanfordB型是指壁內血腫累及胸降主動脈或和腹主動脈脈夾層。

1.3 方法

1.3.1 分組 將所有患者按照急診就診時間的先后順序，分為實驗組和對照組，選取2016年1-12月份收治的125例AAD患者為對照組，2017年1-12月份收治的219 例AAD患者為實驗組，分別統計兩組患者的性別、年齡、高血壓史等資料并對比研究。

1.3.2 就診流程及管理模式

1.3.2.1 對照組采用傳統管理模式 患者到達急診掛號→預檢護士分診→外科或內科醫生就診→輔助檢查→擬診AAD者→通知心外科醫生會診→確診后辦理住院→病房人員接診安置。

1.3.2.2 實驗組實施一體化管理模式（對照組救治措施基礎上） 自急診預檢分診護士評估→胸痛專職護士利用量化評分量表篩查→AAD專職醫生→心臟大血管病房→出院→門診隨訪。全程管理具體為：①成立醫護一體化管理小組。通過影像學醫師、心臟大血管專職醫生、疼痛評估護士，對急診搶救室專職醫生、護士進行急診綠色通道及臨床護理路徑的規范化培訓。②規范實施一體化管理活動：醫師從事臨床診斷、搶救和轉運；6名專業護士分布6個急救護理小組，從事AAD分診接診、篩查、搶救、轉運、宣教、隨訪。確保24小時無縫隙接診，規范化、同質化急救處理，專職團隊的醫師、護士與患者之間實行一體化責任制管理，動態監測，全天適時解決患者與AAD相關的一切臨床問題。③數據收集：采用研究者自編收集表，由各護理組AAD專職護士填寫，詳細記錄AAD患者的臨床資料，包括一般信息、臨床信息、實驗室及輔助檢查結果、流程時間點的記錄（就診時間、搶救時間、住院時間等）臨床處理情況、隨訪情況。④動態評價質量效果:分析數據結果，根據二八原則針對存在的問題，找出真因進一步探討改善方法，采取優化流程、規范化培訓，提升臨床搶救質量。⑤開展延續護理：通過設計隨訪APP、關注微信公眾號、電話隨訪等多途徑開展健康教育，通過在線咨詢、健康資訊、相關提醒功能等工作，患者居家享受在線咨詢，遠端的專科護士實施一對一幫助，即可獲得個性化的專業指導。

1.4 觀察指標 患者病死率、誤診率及滿意度。①病死原因：主動脈破裂、急性心包填塞、術中心跳驟停、主動脈夾層破裂致呼吸循環衰竭和多臟器衰竭。②滿意度：由研究者自編，內容包括臨床搶救、服務與溝通等，出院時發放滿意度調查表，由患者自行填寫，統一回收。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料使用率和構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組AAD患者基本臨床特征的比較 共有344例患者納入了本次研究，其中男性比例占76%，平均年齡(52.0±13.7)歲。兩組患者一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 一體化管理模式對不同病因AAD患者的影響 實施一體化管理模式后AAD患者病死率、誤診率較實施前組明顯降低，患者滿意度較實施前組明顯增加（P＜0.05）。表明實驗組患者采取一體化管理措施后取得了明顯的臨床應用效果。見表2。

表2 兩組患者病死率、誤診率及滿意度比較

3 討 論

3.1 ADD患者的發病特征 急性AAD的好發年齡研究報道不一。國內幾項大規模回顧性研究報道AAD年齡為50～60歲[2]，北京阜外心血管病醫院報道的179例AAD平均年齡＜50歲[3]。本研究顯示患者好發年齡為39～65歲，分析可能與南北方心血管疾病發病率及地域差異相關。有研究報道AAD發病年齡高于本研究結果高，可能與國外對疾病認知、生活方式及高血壓控制率較國內高有關[4]。未來尚需進一步研究年齡與AAD危險因素、臨床特點的關系。性別是AAD發生的重要危險因素，本研究中男性發病率明顯高于女性，與既往研究發病率比相符[5～6]。國內外研究都表明男性相對于女性發生AAD的機率明顯增高，這就意味著男性更加容易發生AAD。

3.2 一體化管理模式效能顯著 一體化管理模式可有效降低AAD患者的病死率。本研究結果顯示患者的病死率為1%，明顯低于國外報道。一體化管理模式著重學科優勢資源的整合、臨床急救能力的提高，實行主任首診制，針對診治過程中的薄環節、疑點、難點，開展“組-科-院”三級會診，重新論證，對于臨床急救質量起到關鍵的把控作用。同時實踐AAD綠色通道的運行，通過接診與交接流程的優化改善患者預后。入院5～10 min內急診醫護快速評估，并給予降壓、緩解疼痛、心理疏導等急救護理干預；20 min內急診與影像科合作完成CTA檢查，醫護再次評估，進一步明確診斷，同步并完成術前準備；5～10 min完成急診轉運與病房交接，采取“全程觀察、動態監測”的搶救模式，有效降低病死率。目前國內外關于AAD患者一體化管理模式的相關研究報道比較少，所以探討AAD救治模式可為AAD患者的臨床救治提供科學的管理方法。本研究結果顯示總體誤診率為6%，這與一體化管理模式注重“關口前移、重心下沉”的防治策略相關。一體化管理模式改變既往常規診療習慣，在急診分診中通過運用風險評估工具對急診胸痛患者實現早期快速篩查，進行危險分層，分類治療，有效降低誤診率，為急救生命贏得了時間，一體化管理實施后實驗組患者誤診率明顯低于對照組，且患者滿意度高于對照組。

綜上所述，一體化管理模式臨床應用效果好，能縮短患者就診時間，提高了AAD檢出率，降低了病死率，明顯改善了患者預后。該管理模式值得在臨床上深入推廣。