PBL教學在神經內科住院醫師規范化培訓中的應用

胡 偉 汪 雷 朱余友 王國平

“住院醫師規范化培訓”（住培）是臨床醫學高層次醫師成長過程中的必要環節[1]。安徽省立醫院神經內科是我省首批獲得規培資質的神經內科規培基地之一，在復雜神經內科疾病診療過程中，要求參與教學的醫師具備靈活的知識運用能力和良好的診療思維。神經內科是住培期間的難點科室之一，對住培生而言，完成神經內科的培訓更是困難重重[2]。因此，在有限的住培期間，如何培養神經內科住培生的診療思維和傳授復雜的專業知識，都是值得我們探討的問題。

問題導向教學法（PBL）是以學生為中心，老師負責提供學習材料、引導學習過程，現已被廣泛用于現代醫學教學[3]。講座式教學（LBL）是以授課為基礎的最常見傳統教學方法，強調理論與實踐相結合[4]，而以帶教老師為主體的教學模式是目前最為常見的臨床傳統教學模式。本研究旨在探討臨床傳統教學、LBL教學和PBL教學在神經內科住培生教學中的應用，以期全面提高規范化培訓醫師的臨床教學水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月-2017年12月安徽省立醫院神經內科住培生75人，將其隨機分為對照組、LBL組及PBL組（n=25），三組住培生在學習基礎及男女比例均無顯著差異。

1.2 研究方法 以神經內科疾病為主題，進行為期8周的分組臨床教學，主要教學內容包括病史采集、體格檢查、診斷及鑒別診斷、發病機制、診療計劃。不同組采用不同教學模式：①對照組：以帶教老師為主體的傳統的臨床教學模式。②LBL組：強調理論結合實踐的臨床教學模式，每周安排一次PPT理論講座，時間為60分鐘。③PBL組：帶教老師和住培生互動的臨床教學模式，每周安排一次PPT理論講座，帶教老師根據教學內容設置問題，住培生可通過文獻、書籍等途徑獲取資料進行解答，并重新提出與之相關的問題，進行教學討論，學生解答帶教老師提出的問題，再由帶教老師點評、補充，并解答學生提出的問題，使學生能充分地理解并掌握授課內容。比較三組教學效果。

1.3 教學考核 培訓結束后對所有學生進行考核，主要考核內容包括病史采集、體格檢查、診斷及鑒別診斷、發病機制及診療計劃。此外，發放調查問卷，讓學生對不同教學模式進行評價，評價的內容主要包括理論知識接受、臨床診斷思維、理論結合實踐、疾病掌握程度、團隊合作能力，評價等級分為很好、好、一般、較差、很差，依次按4-0分計。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學分析數據，以均數±標準差表示，單因素方差分析（ANOVA）用以分析三組學生的考核成績，單因素方差分析后，根據方差異質性選擇Tukey HSD進行組間差異性比較，檢驗水準α=0.05（多組之間比較采取多重校正，α=0.05/n=0.017）。

2 結 果

2.1 三組住培生的教學模式評分比較 在不同的教學模式評價中，理論知識接受和疾病掌握程度評分在三組間差異均有顯著統計學（P＜0.01），PBL組的臨床診斷思維、理論聯系實踐及團隊合作能力評分與LBL組和對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.01），而LBL組的臨床診斷思維（P=0.73）、理論聯系實踐（P=0.20）及團隊合作能力（P=0.31）評分與對照組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 三組住培生的教學模式評分比較（± s，分）

表1 三組住培生的教學模式評分比較（± s，分）

組別 傳統組(n=25)LBL組(n=25)PBL組(n=25) F P理論知識接受 1.30±0.70 1.96±1.02 3.48±0.67 43.36 ＜0.01臨床診斷思維 0.87±0.69 1.22±0.74 3.74±0.45 138.10＜0.01理論結合實踐 0.65±0.65 1.30±0.70 3.04±0.71 83.97 ＜0.01疾病掌握程度 0.43±0.59 1.52±0.79 3.30±0.63 105.29＜0.01團隊合作能力 0.39±0.50 0.61±0.58 3.83±0.39 345.35＜0.01

2.2 三組住培生的出科考試成績比較 在神經內科住培出科考核成績中，病史采集、診斷及鑒別診斷和發病機制考核成績在三組間差異均有統計學意義（P＜0.01）；PBL組的體格檢查及診療計劃成績與LBL組和對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；LBL組的體格檢查（P=0.73）及診療計劃（P=0.30）成績與對照組比較，差異均無統計學意義，見表2。

表2 三組住培生的出科考試成績比較（± s，分）

表2 三組住培生的出科考試成績比較（± s，分）

組別 傳統組(n=25)LBL組(n=25)PBL組(n=25) F P病史采集 7.13±1.58 11.30±1.77 16.87±1.79 786.72＜0.01體格檢查 10.78±1.68 11.13±1.69 13.39±1.27 19.04＜0.01診斷及鑒別診斷 4.61±1.85 8.87±1.79 16.70±2.60 193.42＜0.01發病機制 4.43±1.70 8.17±1.99 16.87±2.32 229.21＜0.01診療計劃 7.74±1.84 8.61±1.95 16.00±2.09 123.19＜0.01

3 討 論

“住培”制度旨在培養具有良好職業道德及具備專業技能的住院醫師，培養一名掌握多學科臨床技能的住院醫師對提高我國整體醫療水平至關重要[5]。神經內科疾病復雜疑難，需要豐富的基礎知識、嚴謹的診斷思路才能準確診療，住培生往往難以入門，更無法將難懂的神經內科知識靈活運用，因此，我們需要不斷地更新醫學教育理念、探索科學的帶教技巧[6]。

經過比較，PBL組及LBL組的理論知識接受、疾病掌握程度評分均優于對照組。我們認為神經內科是一門對基礎醫學知識有較高要求的學科，PBL教學及LBL教學均通過授課為住培生進行系統的知識灌輸，從發病原因、誘因認識疾病，根據發病機制剖析疾病，進一步行診斷及鑒別診斷，最后提出治療方案并總結，將疾病的“割裂式”教學升華至“整合式”教學，從而兩組住培生對疾病的整體掌握明顯優于以治療為主要目的的查房教學（對照組）。PBL組的臨床診斷思維、理論聯系實踐評分明顯高于LBL組及對照組。PBL教學由帶教老師引導，以住培生為主體，通過不斷地提出問題、搜集資料、討論問題及解答問題的方式，使理論知識反復地被強化，提高了住培生透過臨床表象剖析疾病本質的能力，培養其良好的臨床思維，從而提高了診療過程中的理論聯系實踐能力[7]。

出科考核成績中，LBL組的病史采集、診斷及鑒別診斷、發病機制成績明顯優于對照組。我們認為LBL組住培生得益于有序而完整的理論知識傳授，PBL教學不僅擁有LBL教學優勢，還能提高住培生為解決臨床問題而主動獲取新知識及新方法的能力。PBL教學通過反復地提出問題、討論問題及解答問題使住培生拓寬了思路，建構出完整扎實、可持續提高的專業基礎知識和理論體系，極大地提升了獨立解決多學科臨床疑難的能力。

LBL組與對照組的體格檢查成績無顯著差異，PBL組的該項目成績雖然優于前二者，但三者的該項目成績較其他考核項目成績無顯著的階梯式差距。我們認為神經內科疾病的體格檢查系統而繁瑣，只有熟練掌握神經系統解剖學和生理病理學知識，有著相當豐富的臨床知識積淀，才能夠從患者的病史和癥狀中抽繭剝絲，進行有序而針對性的體格檢查，對神經系統病變行準確的定位診斷，這是漫長而艱苦的學習和積累過程。近年來，很多學者提出“病例分析”教學，向住培生講解正常的解剖結構以及該結構病變后可引起的癥狀和體征，使住培生更易掌握神經系統體格檢查[7]。

綜上所述，PBL教學及LBL教學中的系統授課能夠使神經內科住培生更易、更快、更好地接受復雜難懂的神經內科疾病基礎知識，顯著提高了住培生的學習興趣、效率和實踐能力，有助于培養住培生的臨床思維并提高其解決臨床問題的綜合能力，PBL教學對神經內科住培生在接受知識、掌握知識并運用知識方面較LBL教學有明顯優勢。