《請您診斷》病例138答案：產褥期子宮肌瘤玻璃樣變性

陳薈竹，寧剛，李學勝

病例資料 患者，女，32歲，G1P0(孕1產0)，順產后6周，伴無痛性陰道出血淋漓不盡6周。現病史：患者6周前，孕39+4周時胎膜早破，順產一女嬰，體重3393 g，產后胎盤粘連，子宮收縮無力導致產后大出血，手取胎盤并清宮，失血量1800 mL，并行子宮動脈栓塞治療和輸血，陰道分泌物細菌陽性，抗感染治療后患者各項指標正常出院。出院后患者感陰道流血一直未凈，流血量從多到少，現每日陰道出血量少，呈點滴狀，咖啡色，無腹痛。絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)<0.8 m IU/mL。2天前來我院復查彩色多普勒超聲提示宮腔內可見不均勻強回聲腫塊，大小約4.2 cm×5.9 cm×6.7 cm，無血流信號(圖1)，疑胎盤殘留。患者隨后行MRI檢查提示宮腔內團狀異常信號影，T1WI呈不均勻稍高信號，T2WI呈等、偏高信號，與子宮外部肌層信號相似，DWI擴散不受限，增強掃描腫塊未見明顯強化，與子宮肌層分界不清(圖2)，考慮胎盤殘留可能。經超聲引導下清宮治療，術中發(fā)現子宮呈水平位，正常大小，無壓痛，術前探宮腔深10cm，刮出組織物20 g，術中出血約50 mL，術中見宮腔內組織與肌層緊密粘連，分界不清，清宮困難，清宮術后見大量壞死組織(圖3)，病理提示子宮肌瘤玻璃樣變性伴散在鈣化灶及炎性細胞浸潤(圖4)。

討論 子宮肌瘤是育齡期婦女常見的子宮良性腫瘤。30～50歲是最集中的發(fā)病年齡，發(fā)病率高達20%～30%，占女性生殖器官相關良性腫瘤的52%[1]。MRI和超聲檢查對子宮肌瘤具有較高的診斷價值，但妊娠期或產褥期子宮肌瘤的出血、壞死及各種變性均可使子宮肌瘤的診斷變得復雜。產褥期子宮肌瘤玻璃樣變性的報道較為少見，本文報道一例產后子宮肌瘤玻璃樣變性誤診為胎盤殘留，并分析其MRI表現。

產褥期子宮肌瘤變性常與妊娠期合并子宮肌瘤有關。妊娠期子宮肌瘤的發(fā)病率因調查的樣本量、孕周及肌瘤大小不同而不同，發(fā)病率約為1.6%～10.7%[2]。Vergani等[3]報道，妊娠期的肌壁間子宮肌瘤可能會影響子宮收縮或中斷具有規(guī)律的收縮波，從而導致異常分娩。也有文獻報道[2]，妊娠合并子宮肌瘤的患者與不合并子宮肌瘤的患者相比，前者可能出現產后出血(2.5%)、胎盤殘留(1.4%)及早產(16.1%)的概率均明顯高于后者，兩組差異有統(tǒng)計學意義。本例患者有胎膜早破、產后子宮收縮無力、胎盤殘留及產后大出血的癥狀，可能與合并子宮肌瘤有關。子宮肌瘤變性的發(fā)生與血供不足有關，而子宮肌瘤變性的類型可依據缺血的不同程度和速度分為玻璃樣變性、囊變、紅色樣變和鈣化[4]，其中子宮在妊娠期或產褥期常見肌瘤紅色樣變。本例患者在產褥期出現子宮肌瘤玻璃樣變性(需排除因行子宮動脈栓塞治療而導致的子宮肌瘤玻璃樣變性)，分析其原因，可能與以下兩點有關：①子宮平滑肌瘤因胎兒壓迫致血液循環(huán)障礙常發(fā)生玻璃樣變性，當胎兒娩出，宮腔壓力降低時，黏膜下甚至肌壁間肌瘤可突向宮腔形成占位；②可能與產后行子宮動脈栓塞等導致黏膜下或肌壁間因血液循環(huán)的改變導致肌瘤變性并凸向宮腔形成宮腔占位。

超聲檢查是子宮肌瘤的首選檢查方法，未變性的子宮肌瘤表現為圓形低回聲團，邊界清晰。當子宮肌瘤發(fā)生玻璃樣變性時主要表現為低回聲或混雜回聲，彩色多普勒超聲提示無血流信號。MRI因其成像范圍大，軟組織分辨率高，是子宮肌瘤的理想檢查方法，當子宮肌瘤變性而使診斷變得復雜時，MRI也可成為超聲檢查的補充手段。子宮肌瘤玻璃樣變性是子宮肌瘤因血供不足發(fā)生變性、壞死，平滑肌纖維被玻璃樣組織替代，玻璃樣組織在T1WI上信號變化較為多樣，可呈低、等、高混雜信號，T2WI上呈低信號，這可能與子宮肌瘤玻璃樣變性和凝固性壞死有關[5]；增強掃描無強化，提示血供不豐富。本例患者MRI表現為宮腔內不規(guī)則占位，子宮肌層結合帶不連續(xù)，病灶T1WI呈不均勻稍高信號，T2WI呈等、偏高信號，與子宮外部肌層信號相似，其內見不規(guī)則散在低信號影，而T2WI上的等、偏高信號可能與病灶合并炎性反應和散在鈣化有關，子宮肌層結合帶不連續(xù)可能與肌瘤由肌壁間或黏膜下凸入宮腔有關。

圖1 產褥期子宮肌瘤玻璃樣變性的超聲表現。a) 宮腔內查見不均勻高回聲腫塊，大小約4.2cm×5.9cm×6.7cm； b) 彩色多普勒提示腫塊內未探及血流信號。 圖2 產褥期子宮肌瘤玻璃樣變性的MRI表現。a) T1WI軸面圖像示宮腔內腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻稍高信號(箭)； b) T2WI軸面圖像示宮腔內腫塊信號較子宮外部肌層信號偏低，形態(tài)不規(guī)則，與子宮肌層分界不清，低信號結合帶局部不連續(xù)(箭)； c) T2WI矢狀面抑脂圖像，宮腔內可見腫塊影(長箭)，信號與子宮外部肌層信號相似，低信號結合帶厚薄不均，子宮前壁局部結合帶信號不連續(xù)(短箭)； d) DWI圖像示宮腔內腫塊信號較子宮外部肌層稍偏低，信號欠均勻(箭)，可見少許低信號影； e) T1WI增強掃描示子宮肌層明顯強化，宮腔內腫塊未見明顯強化(箭)。 圖3 清宮術后可見大量壞死組織。 圖4 病理圖可見子宮肌瘤廣泛玻璃樣變性(長箭)，伴局灶性炎性細胞浸潤(短箭)(×200，HE)。

產褥期子宮肌瘤變性主要需與產后妊娠物殘留鑒別。妊娠物殘留(retained products of conception，RPOC)主要是指引產、流產、順產或剖宮產術后胎兒或胎盤組織持續(xù)殘留在宮腔內[6]。RPOC的發(fā)病率約為1%[7]，臨床表現為陰道流血、腹痛、發(fā)熱、宮腔粘連和不孕。MRI表現為宮腔內可見軟組織腫塊影，邊界不清，信號不均勻，T1WI及T2WI均呈混雜信號，增強掃描呈明顯不均勻強化，肌層不同程度變薄，結合帶消失[8]。而子宮肌瘤玻璃樣變性在T2WI呈低信號，血供不豐富，強化不明顯，且不累及肌層，但是，當RPOC患者經過子宮動脈栓塞治療后，RPOC信號發(fā)生改變，同時血供會明顯減少，因而強化不明顯，與肌瘤變性類似，此時不易與變性的子宮肌瘤相鑒別，因此需結合病史及其他相關檢查明確診斷。

在臨床治療方面，子宮肌瘤玻璃樣變性如果突入宮腔內，可行超聲引導清宮；如懷疑RPOC時，應行超聲或MRI確認RPOC是否累及肌層，血供是否豐富，判斷能否行清宮術，以防清宮術中大出血。

本病例誤診為RPOC的原因可能與以下幾個因素有關：①患者因產后子宮收縮無力，有過胎盤殘留合并大出血和行子宮動脈栓塞治療的病史；②產后患者有與RPOC有相似的臨床癥狀，但影像學表現不典型；③診斷者自身對于產褥期子宮肌瘤變性的認識不夠。

綜上所述，產褥期宮腔占位的準確診斷有助于為臨床醫(yī)生的治療決策提供依據，因此影像科醫(yī)生應該熟悉了解產褥期子宮肌瘤變性的影像學表現。