超聲造影聯合影像導航在小肝癌微創診治中的應用研究

毛 楓，董 怡，王依平，范培麗，曹佳穎，王文平

1. 復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫學研究所，上海 200032

近年來，隨著微創技術的發展，肝癌局部熱消融治療及腹腔鏡手術成為治療小肝癌，尤其是手術后復發且直徑小于2 cm的肝癌的重要治療手段[1］。超聲檢查因簡便實時、可重復性強、價廉及無放射性等特點，成為臨床微創治療肝癌的首選引導方法。但隨著影像學技術的發展，增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）偶然發現的原發性或繼發性小肝癌在常規超聲上往往顯示不清，病灶常呈等回聲或邊界不清。對于這些未能在常規超聲上顯示的病灶，無法順利完成超聲引導下的局部微創治療及手術治療。

隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術的發展，CEUS 融合增強MRI導航技術可達到影像融合及準確定位病灶的目的，使這些隱匿性病灶的治療成為可能[2］。本研究旨在探討對于常規超聲不能顯示的小肝癌，利用虛擬導航CEUS技術精準定位病灶并進行微創治療和療效評估的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 對象

收集2017年9月—2018年12月于復旦大學附屬中山醫院就診的小肝癌患者24例。納入標準：① 增強MRI檢查發現有肝臟小占位性病變而常規超聲不能顯示的病灶；② 病灶數目≤3個；③ 患者沒有明顯的凝血功能障礙，無嚴重的心、肝、腎、肺等功能障礙。24例患者中，男性18例，女性6例，平均年齡（55.3±8.8）歲。乙型肝炎病毒表面抗原均為陽性。甲胎蛋白陽性12例，陰性12例。單發22例，多發2例，共26個病灶。所有患者行CEUS檢查及消融治療前均告知風險并簽署知情同意書，檢查完成后進行手術、局部治療或隨訪。

1.2 儀器和方法

超聲儀器選用GE Logiq E9超聲儀，配備CEUS與影像融合導航技術（GE Healthcare）。采用低機械指數（mechanical index，MI）下實時灰階CEUS方法，MI為0.05～0.12，探頭頻率為1.5～5.0 MHz。

造影劑選用意大利Bracco公司的SonoVue，在59 mg干粉劑中加入5 mL的0.9% NaCl溶液振蕩均勻，配制成混懸液，微泡直徑2.5 μm，90%微泡直徑＜6 μm，具有良好的穩定性。每次造影時均經肘正中靜脈團注造影劑2 mL，隨后快速推注5 mL的0.9% NaCl溶液。每次造影觀察至少5 min，同時存盤記錄造影全過程。

首先對患者進行常規超聲檢查，記錄病灶的部位、大小、回聲、邊界及有無彩色血流，然后進行CEUS檢查，記錄病灶增強時間、達峰時間、減退時間及增強方式。CEUS未發現病灶或僅發現可疑病灶者，則對照增強MRI，對MRI確認的病灶進行CEUS融合導航引導成像。首先，在超聲儀器上連接磁感應器，將其靠近患者，調節感應裝置至最佳位置和距離，然后導入MRI圖像，將DICOM數據傳入超聲儀器，再將MRI數據打開，在屏幕上以雙幅同時顯示超聲和MRI圖像。用超聲探頭確定初始平面，同時在超聲和MRI圖像上選取適合的參照物，一般以門靜脈右支、門靜脈矢狀段及膽囊等作為參照物，探究圖像匹配的最佳條件和最適探頭掃查路徑。匹配成功后，微調圖像間的微小差異，使超聲和MRI的斷面圖像達到較為滿意的一致性，然后注射超聲造影劑SonoVue 2.0 mL，對超聲圖像與MRI圖像上相對應的病灶進行CEUS檢查，觀察各時期病灶的增強或消退情況，對病灶進行定位及鑒別診斷。整個過程予以全程動態存儲，由2名高年資的具有豐富腹部CEUS診斷經驗的醫師進行治療回放分析。檢查完成后，隨訪后續治療效果。所有患者在治療結束后1個月復診，進行增強MRI檢查以判斷療效。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。病灶大小、圖像平均融合時間、超聲造影增強及消退時間等以s表示，采用配對t檢驗比較常規CEUS與導航CEUS對小肝癌檢出率的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病灶一般情況

24例患者共26個病灶。所有患者均經手術、活檢或其他影像學檢查證實為肝癌。腫塊最大徑均＜20 mm，平均為（10.0±3.4）mm。常規超聲顯示等回聲8個、稍低或低回聲10個、稍高回聲或高回聲8個。腫塊位于右葉17個、左葉3個、左右葉交界處6個。

2.2 實時導航圖像融合情況

26個病灶均完成圖像融合導航，融合成功率為100%。

2.3 病灶檢出率

CEUS發現18個（18/26，69.2%）病灶，實時導航CEUS檢出26個（26/26，100%），兩組間差異有統計學意義（P=0.004）。

2.4 小肝癌實時導航CEUS表現

小肝癌實時導航CEUS表現見圖1～3。16個病灶（61.5%，16/26）動脈期表現為快速增強，10個表現為同步增強；18個病灶（69.2%，18/26）在門靜脈期呈等回聲，8個病灶（30.8%，8/26）呈低回聲；延遲期10個病灶（38.5%，10/26）仍表現為等回聲，余16個病灶呈低回聲。

2.5 病灶治療及隨訪

導航CEUS檢查完成后，4例患者行外科手術切除，10例行射頻消融或乙醇注射治療，4例行經導管動脈化學栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療，6例隨訪半年后行射頻消融治療。術后隨訪中，增強MRI顯示所有病灶完全壞死，其旁未見明顯增強灶。

圖1 患者，46歲，男性，肝癌術后1年

圖2 患者，女性，55歲，肝癌術后1年

圖3 患者，女性，39歲，肝癌術后1年

3 討 論

CEUS聯合影像導航技術在肝臟惡性腫瘤診療中可發揮術前病灶顯示、術中引導穿刺、監控消融或手術效果及術后療效評估等重要作用。CEUS可用于大部分腫瘤患者術前評估病灶位置、性質、范圍，術中監測消融過程，術后評估消融范圍和消融療效[3］。但對于常規超聲無法顯示的肝臟小病灶，CEUS也無法準確引導消融等微創治療。這些早期肝癌或肝癌復發灶在灰階超聲上表現可不典型，往往呈等回聲或邊界不清。對于一些在增強MRI檢查中偶然發現的病灶，CEUS也較難顯示，導致相應的局部微創治療無法順利實施[4］。

常規超聲檢查甚至CEUS無法顯示病灶的原因可能有：① 早期肝癌或復發性肝癌腫塊常較小，呈等回聲，與周邊肝實質分界不清，導致常規超聲不易發現，且與硬化結節較難鑒別。本組資料中呈等回聲及稍高稍低的病灶有18個，占69.2%（18/26）。② 有些病灶位置較高，如位于肝臟膈頂部，易被肺部氣體遮蓋，容易遺漏。③早期或復發肝癌可位于肝包膜下，因肋骨遮蓋或受前方混響偽像影響而顯示欠清。④ 某些轉移性肝癌常常經過全身化療或其他局部治療，使肝內病灶與周圍組織無明顯分界，無法行進一步的局部微創治療，導致腫塊增大，延誤治療時機。⑤ 許多復發性肝癌患者常經過手術、介入及微創等多次綜合治療，肝臟體積縮小，透聲窗小，同時肝內瘢痕粘連重，腸腔氣體較多，腫塊易被瘢痕或腸氣所遮蓋，無法顯示。本組有8個病灶位于手術瘢痕或原射頻治療部位旁，占30.8%（8/26）。

CEUS的影像實時導航技術是基于影像融合和定位追蹤技術發展而來的一項嶄新的實時導航技術[5-7］，其核心部件包括一個與導航系統相匹配的超聲探頭和一個動態磁定位系統。利用超聲探頭及超聲儀器上配置的磁感應傳感器產生一個磁場區域，將MRI或CT等DICOM圖像通過三點對應法映射到實時超聲掃查圖像上，通過特定的軟件對每一幀圖像進行對位融合，從而為肝癌的術前定位、定性和術中引導微創治療提供了新的方法。

實時導航技術的應用可方便地在超聲圖像上對增強MRI顯示的病灶進行明確定位[8-9］，從而鎖定超聲圖像上的可疑區域，隨后進行CEUS，使對應的病灶快速、準確顯影，從而顯著提高小肝癌的檢出率。本組資料中實時導航CEUS的檢出率明顯高于單獨CEUS，不僅可顯著提高病灶顯示率，也有助于病灶的定性及定位診斷，從而方便進行肝癌局部治療方案的選擇，提高肝癌局部治療的準確率和成功率。本組患者治療后1個月進行隨訪復查，病灶均顯示為完全壞死，表明導航指導治療可大大提高治療的準確性[10］。

小肝癌一般病灶較小，受呼吸運動影響大，CEUS掃查時容易滑出觀察區或不易觀察到整個灌注期的特征表現，導致定性診斷困難[11-12］。而導航超聲可較方便地觀察整個實時動態增強及消退表現。本研究結果顯示，CEUS導航顯示16個病灶為動脈期快速增強，但至延遲期仍有10個病灶呈等回聲，占38.5%（10/26），這些病灶均證實為肝癌，與以往研究中只要動脈期呈快速增強即可診斷肝癌一致[13-14］。因此，本研究中實時導航CEUS診斷小肝癌的準確率達100%，明顯高于單純CEUS，有效減少了小肝癌的漏診，實現了微創治療術前的精準定位和明確診斷，有助于臨床制訂全面診療計劃，從而提高小肝癌的局部微創治療成功率。

CEUS聯合影像導航技術也存在一定的局限性。當腫塊位置較高，或被肺氣、心臟、胃腸道等遮蓋時，不易順利完成。本研究中有1例患者術前檢查未發現病灶，術中發現腫塊很小，位于肝左內葉膈頂無法顯示。另外，導航CEUS較費時。因此，需增加患者例數，提高熟練度，從而提高檢出率。

綜上所述，對于常規超聲及CEUS無法顯示的肝臟小占位性病變，虛擬導航CEUS可對病灶進行準確定位，指導消融及其他微創手術治療，有助于臨床制訂全面而合理的治療計劃。因此，實時導航CEUS技術具有廣闊的臨床應用前景。