基于亞單位原則進(jìn)行鼻部缺損修復(fù)重建策略的探討

黃久佐 張 舒 常國(guó)婧 俞楠澤 龍 笑 趙 茹 白 明 王曉軍

鼻部因外傷或病變切除等所遺留的局部皮膚軟組織缺損，若修復(fù)不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響面部的外觀。鼻部遠(yuǎn)端組織松動(dòng)性差，形成組織缺損后往往很難直接縫合，多采用各種局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。而且鼻部皮膚較厚，若應(yīng)用皮片移植的方法進(jìn)行修復(fù)，會(huì)導(dǎo)致修復(fù)部位局部凹陷，影響鼻部形態(tài)。筆者應(yīng)用美容亞單位原則對(duì)鼻部缺損患者進(jìn)行了設(shè)計(jì)和手術(shù)，靈活地選用各種局部皮瓣進(jìn)行鼻部缺損的修復(fù)，取得了較好的效果[1]。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2008年1月～2017年8月北京協(xié)和醫(yī)院整形外科鼻部軟組織缺損患者82例，男性35例，女性47例。缺損原因：色素痣45例，基底細(xì)胞癌22例，鱗狀細(xì)胞癌8例，脂溢性角化病5例，日光性角化病2例。缺損部位：鼻背43例，鼻尖18例，鼻翼21例。

2.手術(shù)方法：手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。根據(jù)缺損的部位和大小不同，選擇不同的方法進(jìn)行修復(fù)。主要的修復(fù)方法包括菱形皮瓣、雙葉皮瓣、額部皮瓣、額鼻皮瓣、鼻唇溝皮瓣、拱頂石皮瓣等。筆者參考其他研究者的方法，總結(jié)了不同亞單位的修復(fù)策略，詳見(jiàn)表1[2]。

結(jié) 果

82例患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～37個(gè)月，平均隨訪(fǎng)23個(gè)月，傷口愈合良好，術(shù)后形態(tài)滿(mǎn)意。下面列出不同修復(fù)方法的典型病例。

典型病例1：如圖1所示，患者男性，68歲，因基底細(xì)胞癌入院。手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后，鼻背近端缺損約為2.5cm，以眉間皮瓣和鼻唇溝皮瓣修復(fù)缺損。

典型病例2：如圖2所示，患者女性，28歲，因色素痣入院，手術(shù)切除病灶后，鼻背遠(yuǎn)端缺損約為0.9cm，以拱頂石皮瓣修復(fù)缺損。

典型病例3：如圖3所示，患者女性，22歲，因基底細(xì)胞癌入院，手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后，鼻背遠(yuǎn)端缺損約為1.5cm，以雙葉皮瓣修復(fù)缺損。

表1 鼻部不同亞單位的修復(fù)重建策略

圖1 手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后，鼻背缺損約為2.5cm，以眉間皮瓣和鼻唇溝皮瓣修復(fù)缺損患者，男性，68歲，因基底細(xì)胞癌入院。A.術(shù)前病變;B.術(shù)中缺損及皮瓣設(shè)計(jì);C.術(shù)后7天

典型病例4：如圖4所示，患者女性，83歲，因基底細(xì)胞癌入院，在局部麻醉下手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后，鼻尖缺損約為2.5cm，以額鼻皮瓣修復(fù)缺損。

圖2 手術(shù)切除病灶后，鼻背遠(yuǎn)端缺損約為0.9cm，以拱頂石皮瓣修復(fù)缺損患者，女性，28歲，因色素痣入院。A.術(shù)前病灶;B.術(shù)中創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì);C.術(shù)后1年

圖3 手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后，鼻背遠(yuǎn)端缺損約為1.5cm，以雙葉皮瓣修復(fù)缺損患者，女性，22歲，因基底細(xì)胞癌入院。A.術(shù)前病變;B.術(shù)中創(chuàng)面;C.術(shù)后1年

圖4 在局部麻醉下手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后，鼻尖缺損約為2.5cm，以額鼻皮瓣修復(fù)缺損患者，女性，83歲，因基底細(xì)胞癌入院。A.術(shù)中缺損及皮瓣設(shè)計(jì);B.掀起皮瓣;C.術(shù)后即刻

討 論

鼻的結(jié)構(gòu)對(duì)面部美學(xué)至關(guān)重要。鼻的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且鼻部皮膚較厚，組織松動(dòng)性差，修復(fù)難度較大。在臨床工作方面，對(duì)于鼻部軟組織缺損如何選擇修復(fù)方法，尚無(wú)令人滿(mǎn)意的客觀標(biāo)準(zhǔn)。鼻部美學(xué)亞單位將鼻分為鼻背、鼻翼、鼻尖、軟組織三角等分區(qū)，根據(jù)不同解剖亞單位選擇相應(yīng)的修復(fù)方法，可得到較好的效果[2]。

2003年Behan等[3]首次發(fā)表關(guān)于拱頂石穿支島狀皮瓣(keystone design perforator island flap, KDPIF)的研究論文，該研究具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、血供可靠、可修復(fù)較大缺損的特點(diǎn)，已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用[4]。但是因?yàn)楸遣科つw較厚，組織松動(dòng)性差，所以筆者只把拱頂石皮瓣用于鼻背遠(yuǎn)端1/2，寬度不超過(guò)1cm的缺損。根據(jù)鼻部組織的特點(diǎn)，鼻背近端1/2組織較為松弛，因此今后還可以嘗試將拱頂石皮瓣用于修復(fù)鼻背近端1/2的缺損，進(jìn)一步拓展拱頂石皮瓣的應(yīng)用范圍。

雙葉皮瓣是一種局部旋轉(zhuǎn)易位皮瓣，皮瓣的顏色、厚度、彈性與受區(qū)組織相似，能直接關(guān)閉繼發(fā)缺損，無(wú)需2期手術(shù)，且鼻部血供豐富，皮瓣存活率高，特別適合修復(fù)鼻尖鼻翼部位的缺損[5]。雙葉皮瓣的優(yōu)點(diǎn)為通過(guò)皮瓣兩個(gè)葉的設(shè)計(jì)，巧妙地利用了鼻背近端較松弛的組織，從而完成了對(duì)鼻遠(yuǎn)端松動(dòng)性較差的組織缺損的修復(fù)。正因?yàn)殡p葉皮瓣主要?jiǎng)佑玫氖潜遣拷M織的松動(dòng)性，因此能修復(fù)的缺損大小有限，主要用于修復(fù)鼻尖鼻翼部位不超過(guò)1.5cm的缺損，無(wú)法修復(fù)鼻尖鼻翼部位2cm以上的缺損。對(duì)于距離鼻翼緣不到5mm的缺損，也要慎用雙葉皮瓣，因?yàn)橛锌赡芤鸨且砭植孔冃巍Ａ硗猓绻p葉皮瓣的兩個(gè)葉旋轉(zhuǎn)角度較大，術(shù)后可能會(huì)遺留比較明顯的陷阱門(mén)畸形(trap door deformity)。

對(duì)于鼻部面積較大的缺損，可以考慮應(yīng)用額鼻皮瓣進(jìn)行修復(fù)。額鼻皮瓣又稱(chēng)為眉間皮瓣(McGregor, 1960年)、鼻背皮瓣(Rieger, 1967年)，是一種利用眉間部位松弛皮膚的旋轉(zhuǎn)皮瓣。本研究將用于修復(fù)鼻背近端創(chuàng)面的額鼻皮瓣稱(chēng)為眉間皮瓣。Marchac與Toth將該皮瓣設(shè)計(jì)為包含角動(dòng)脈分支的軸型皮瓣，進(jìn)一步提高了皮瓣血運(yùn)的可靠程度，并且允許皮瓣設(shè)計(jì)一個(gè)朝向內(nèi)眥方向的回切切口，進(jìn)一步提高皮瓣轉(zhuǎn)移的靈活性，減少傷口張力，避免鼻部結(jié)構(gòu)變形。額鼻皮瓣可以用于修復(fù)鼻背、鼻尖、鼻翼部位2.5cm以?xún)?nèi)的缺損[6]。相對(duì)于額部皮瓣，額鼻皮瓣的優(yōu)點(diǎn)為可以通過(guò)一期手術(shù)完成相對(duì)較大的缺損修復(fù)。

鼻唇溝皮瓣也是鼻部缺損重建常用的手術(shù)方法。鼻唇溝皮瓣有不同亞型，如鼻唇溝推進(jìn)皮瓣、皮下蒂鼻唇溝皮瓣和鼻唇溝插入皮瓣[7]。其中，鼻唇溝推進(jìn)皮瓣適合用來(lái)修復(fù)鼻部周邊的缺損，如鼻翼側(cè)面和鼻側(cè)壁的缺損。皮下蒂鼻唇溝皮瓣常用來(lái)修復(fù)鼻翼缺損，根據(jù)缺損情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，還可一期用鼻唇溝插入皮瓣加自體耳廓軟骨進(jìn)行部分鼻翼重建，2期進(jìn)行鼻唇溝皮瓣斷蒂手術(shù)。

對(duì)于鼻部超過(guò)2.5cm的缺損，應(yīng)用單個(gè)局部皮瓣1期修復(fù)缺損會(huì)比較困難。此時(shí)可選擇其他修復(fù)方式。若患者創(chuàng)面基底軟骨膜/骨膜完整，可應(yīng)用植皮的方法進(jìn)行修復(fù)。因?yàn)楸遣科つw較厚，傳統(tǒng)的植皮方法美觀效果不佳，可考慮應(yīng)用保留脂肪組織的植皮改善手術(shù)效果[8]。若要應(yīng)用局部皮瓣1期修復(fù)創(chuàng)面，可考慮多種局部皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，如在鼻背部位，可以聯(lián)合應(yīng)用眉間皮瓣和鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)[9]。對(duì)于累及多個(gè)亞單位的復(fù)雜創(chuàng)面，需要應(yīng)用額部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，往往需要2期，甚至3期手術(shù)，才能達(dá)到比較滿(mǎn)意的修復(fù)效果[10]。如果應(yīng)用額部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，患者往往需要2期和3期手術(shù)，修復(fù)過(guò)程至少需要6周。為減輕患者在等待額部皮瓣2期和3期手術(shù)過(guò)程中的不適，可以對(duì)額部皮瓣無(wú)皮膚覆蓋的蒂部進(jìn)行皮片移植，可以明顯減少局部滲出，提高患者舒適度。

鼻部缺損修復(fù)重建比較復(fù)雜，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了基于亞單位的修復(fù)重建策略，希望能為臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方案提供參考。與既往鼻部缺損的修復(fù)重建策略相比，筆者提出的策略有3個(gè)優(yōu)點(diǎn)[2,11～13]：(1)在亞單位的基礎(chǔ)上進(jìn)行了細(xì)分，比如把鼻背細(xì)分為近端1/2和遠(yuǎn)端1/2，而且需要選用不同的重建策略。(2)盡可能對(duì)修復(fù)重建策略進(jìn)行量化，增強(qiáng)修復(fù)策略的可操作性，特別適合低年資醫(yī)生應(yīng)用。(3)針對(duì)每種特定部位和大小的缺損，寫(xiě)明特定的修復(fù)重建方法，簡(jiǎn)單明了。

筆者的策略未納入某些修復(fù)方法，如耳郭復(fù)合組織游離移植[14]。原因包括：耳郭復(fù)合組織游離移植的存活率較難預(yù)測(cè)，而且即使移植物存活，其顏色和質(zhì)地也與鼻部組織不同[15]；供區(qū)方面，采取耳郭復(fù)合組織之后，可能出現(xiàn)耳郭畸形、耳郭瘢痕疙瘩等情況[16]。因此筆者很少應(yīng)用耳郭復(fù)合組織游離移植進(jìn)行鼻缺損修復(fù)。

本研究的缺點(diǎn)在于，未對(duì)涉及多個(gè)亞單位的缺損設(shè)計(jì)修復(fù)策略。原因是涉及多個(gè)亞單位的缺損，病變復(fù)雜，修復(fù)難度較大，很難給出一一對(duì)應(yīng)的修復(fù)策略。一般說(shuō)來(lái)，涉及多個(gè)亞單位的缺損，缺損范圍較大，需要應(yīng)用額部皮瓣、甚至游離前臂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。特別是涉及鼻中隔、鼻小柱、襯里等組織大范圍缺損時(shí)，額部皮瓣也很難進(jìn)行修復(fù)，此時(shí)只能用游離前臂皮瓣分期修復(fù)[17]。游離前臂皮瓣的優(yōu)勢(shì)在于，可以通過(guò)精巧的皮瓣設(shè)計(jì)和皮瓣折疊，對(duì)于大范圍復(fù)雜鼻缺損進(jìn)行修復(fù)；其劣勢(shì)在于手術(shù)設(shè)計(jì)復(fù)雜，需要對(duì)皮瓣進(jìn)行折疊，對(duì)于顯微外科技術(shù)的要求較高。