機械通氣聯合不同肺表面活性物質在新生兒呼吸窘迫綜合征中的價值

聶振清，陳曉燕

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是早產兒群體常見的并發癥，常表現為出生早期進行性的呼吸困難，極易導致呼吸衰竭[1]。NRDS發病機制主要表現為肺表面活性物質的缺乏，進而導致肺泡塌陷，新生兒出生6～12 h內便會出現進行性加重的氣促、發紺、三凹征等[2]。NRDS為自限性疾病，隨著新生兒存活時間的延長，其肺泡表面活性物質分泌增多，肺成熟度增高，病情好轉。但早期整體表現為胎齡越小，NRDS發病率越高；出生體質量越低，病情越危重，死亡風險越大[3]。早期聯合應用機械通氣和肺表面活性物質是改善病兒臨床癥狀，提高存活率最重要臨床治療方式[2,4-5]。外源性肺表面活性物質可以有效調節肺泡表面張力，防治肺泡塌陷，組織NRDS進展，從而提高臨床治愈率。目前臨床常用的肺表面活性物質主要包括豬肺泡表面活性物質(豬肺磷脂注射液)和牛肺泡表面活性物質(注射用牛肺表面活性劑)兩類，但目前關于兩者臨床療效比較的研究較少。本文通過比較機械通氣聯合不同種類肺表面活性物質在NRDS治療中的臨床價值，以求為臨床實踐選擇提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續性納入自2016年3月至2017年3月內蒙古醫科大學附屬醫院新生兒監護室所收治的NRDS病人共72例。入組標準：①符合NRDS診斷標準[2]；②胎齡≤32周；③自主呼吸；④家長知情并同意此研究。排除標準：①無自主呼吸；②胎齡>32周；③合并誤吸、貧血、心力衰竭或先天畸形等疾病；④入科時已氣管插管。根據病兒家庭經濟條件及家長意見病兒分別接受豬肺磷脂注射液(40例)和注射用牛肺表面活性劑(32例)治療，治療前兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法所有病兒基礎治療相同，均給予抗感染、保溫、維持內環境穩定、營養支持等治療。所有病兒均給予氣管插管，充分清除氣道內分泌物后行機械通氣，持續氣道內正壓通氣(CPAP)，根據病兒心電監護及血氣分析結果調整呼吸機參數，脈氧目標設定為90%～95%，血氣氧分壓目標設定為50～80 mmHg，待病兒臨床癥狀好轉，呼吸平穩后逐步脫機拔管改為普通氧療。肺表面活性物質使用方法為，待病兒氣管插管并清理氣道后給予豬肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.p.A.生產,規格：3 mL∶240 mg,批號20020215)200 mg/kg或注射用牛肺表面活性劑(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，規格：70 mg，批號200507AD)100 mg/kg氣道內應用。豬肺磷脂注射液組直接將藥物通過氣管插管滴至氣管下部，隨后氣囊輔助通氣約1 min以便于藥物分布；注射用牛肺表面活性劑組使用細導管插至氣管插管間斷，總劑量分為4次，每次注藥時間15 s左右，按照平臥位、左側臥位、右側臥位、半臥位的順序依次注入，每次注藥后氣囊通氣約1 min。兩組注藥結束后盡可能4 h內避免吸痰，若病情需要可間隔12 h以上再次應用肺表面活性物質1～2次，劑量為首劑一半。

表1 新生兒呼吸窘迫綜合征72例一般臨床資料的比較

2 結果

2.1 血氣結果比較肺表面活性物質治療后兩組病兒血氣指標均較治療前明顯改善(均P<0.05)。組間比較發現，豬肺磷脂注射液組在用藥后第4小時(t=2.079，P=0.041)及第24小時(t=2.256，P=0.027)血氣氧分壓[p(O2)]顯著性高于注射用牛肺表面活性劑組，第24小時血氣二氧化碳分壓[p(CO2)](t=2.193，P=0.031)顯著性低于注射用牛肺表面活性劑組,見表2。

2.2 治療情況比較豬肺磷脂注射液組用藥時間(t=13.142，P<0.001)及CPAP時間(t=3.227，P=0.002)顯著性低于注射用牛肺表面活性劑組，但兩組重復給藥比例及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 并發癥情況比較兩組病兒氣胸、呼吸機相關性肺炎(VAP)、支氣管發育不良(BDP)、早產兒視網膜病變(ROP)等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病死率也差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

NRDS是早產兒極為常見的并發癥，其主要發生機制是新生兒肺發育不成熟，缺乏肺表面活性物質所致。肺表面活性物質是肺泡Ⅱ型上皮細胞合成并分泌的磷脂蛋白混合物，其中脂類占90%，蛋白質占10%[6]。飽和二棕櫚酰磷脂酰膽堿是最重要的磷脂組成成分，與表面活性蛋白B和C協同，起到降低肺泡表面的液氣層面張力，抑制呼氣末肺泡塌陷的作用[7-8]。除此之外，表面活性蛋白A和D為親水性大分子蛋白，還具有先天性免疫功能，參與病兒防御功能，有助于控制新生兒肺部炎癥，預防肺部感染[9-11]。

表2 新生兒呼吸窘迫綜合征72例血氣結果比較

表3 新生兒呼吸窘迫綜合征72例治療情況比較

表4 新生兒呼吸窘迫綜合征72例并發癥情況及死亡數的比較/例(%)

肺表面活性物質是NRDS最重要的臨床治療途徑之一，主要包括動物源性和合成型兩大類[12-13]，隨機試驗發現，相比于合成型，動物源性肺泡表面活性物質在NRDS治療中能使病兒減少機械通氣時間，盡早結束氧療，并可以降低病死率[14-15]。目前國內臨床常用的動物源性藥物主要包括豬肺泡表面活性物質和牛肺泡表面活性物質兩種類型。雖然兩種不同種類的藥物在臨床治療中均有著顯著地療效，但不同肺表面活性物質其有效成分的種類、含量以及制作工藝的不同，可能導致臨床療效的差異，目前關于兩種藥物臨床療效比較的研究商較少。

文獻[16]在臨床隨機對照試驗中發現，豬肺磷脂注射液與注射用牛肺表面活性劑在改善NRDS病兒臨床癥狀及血氣指標方面臨床療效和安全性相似，但豬肺磷脂注射液可以縮短病兒機械通氣時間。有研究[17]發現兩種藥物臨床應用過程中病死率和并發癥無區別，但相比于注射用牛肺表面活性劑，豬肺磷脂注射液可以縮短病兒CPAP時間，吸氧時間以及住院時間。本研究結果發現，兩種藥物聯合CPAP均能有效地改善病兒的血氣指標，豬肺磷脂注射液能在改善病兒血氣指標方面效果更佳，且給藥時間短，可以縮短病兒CPAP時間，兩種藥物并發癥和病死率差異無統計學意義。以上研究結果基本類似，但各有差異，考慮其主要原因為肺表面活性物質給藥途徑不同、首次給藥劑量范圍較大、重復給藥時間、劑量的選擇等臨床治療方式的差異。

綜上所述，雖然注射用牛肺表面活性劑價格相對便宜，但豬肺磷脂注射液的臨床療效更加確切。但本研究為單中心、小樣本研究，盡管兩組病兒基線資料均衡，但且因藥品價格昂貴，本研究并未隨機對照研究，分析時亦未采用多因素分析校正混雜因素，證據等級較低，仍需進一步多中心、大樣本的隨機對照試驗結果支持。