超聲造影評價TIPSS支架管的價值

李潔 劉寶真 徐琳琳 李建志

[摘要] 目的 觀察超聲造影評價TIPSS支架管的價值。方法 臨床資料方便采集該院2017年7月—2018年7月接受TIPSS手術治療的60例患者，均行超聲造影檢查，觀察TIPSS術后支架管通暢、狹窄及閉塞情況。結果 60例TIPSS術患者經術后超聲造影檢查，支架管通暢共30例（50.00%）；支架管輕微狹窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狹窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狹窄6例（10.00%），其中門脈段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管閉塞3例（5.00%）。 結論 TIPSS術患者術后實施超聲造影監測，能顯示支架管功能狀態，判斷狹窄程度及閉塞狀況。

[關鍵詞] TIPSS；支架；超聲；超聲造影

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0010-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound in evaluating TIPSS stents. Methods Convenient select clinical data were collected from 60 patients who underwent TIPSS surgery from July 2017 to July 2018 in our hospital. All patients underwent contrast-enhanced ultrasonography to observe the patency， stenosis and occlusion of the stent after TIPSS. Results 60 patients with TIPSS underwent postoperative contrast-enhanced ultrasonography. The stent tube was patency in 30 cases （50.00%）. The stent tube was slightly narrowed in 12 cases （20.00%）， including 6 cases （10.00%） in the middle segment and 6 cases in the inferior segment （10.00%）； 9 cases （15.00%） with moderate stenosis of the stent tube， including 6 cases （10.00%） in the middle segment and 3 cases （5.00%） in the inferior segment； 6 cases （10.00%） with severe stenosis of the stent tube， including portal vein 3 cases （5.00%） in the segment-middle segment， 3 cases （5.00%） in the middle segment-lower segment， and 3 cases （5.00%） in the stent tube. Conclusion Ultrasonography monitoring can be performed in patients with TIPSS after surgery， which can show the functional status of the stent tube and determine the degree of stenosis and occlusion.

[Key words] TIPSS； Stent； Ultrasound； Contrast ultrasound

經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS），即手術通路通過頸靜脈進入，在肝內肝、門靜脈的分支之間建立人工分流通道，置入金屬內支架，維持通道順暢，以減小門靜脈高壓，預防并控制胃底靜脈發生曲張而破裂出血，迅速吸收腹水的一種手術，被廣泛運用于肝硬化門脈高壓、布加氏綜合征、胸腹腔頑固性積液、食管胃底靜脈曲張出血等疾病治療中[1-2]。該院將2017年7月—2018年7月收治的TIPSS手術患者選入研究對象，探究超聲造影的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料方便采集該院接受TIPSS手術治療的60例患者，男患48例，女患12例，年齡35～76歲，平均（54.15±10.21）歲，病程6個月～2年，平均（1.02±0.23）年；疾病類型：食管-胃底靜脈曲張破裂出血39例，頑固性腹水15例，Budd-Chiarri綜合征6例。該組患者均同意接受超聲造影檢查，簽署知情同意書。

1.2 方法

超聲檢查儀器為Philips公司生產的EIPQ7超聲診斷儀，腹部C5-2純凈波單晶體凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.0 MHz。機械指數0.04～0.08；選用諾維造影劑，磷脂包裹的六氟化硫微泡作為造影微小泡，應用前先注射5 mL的0.9%生理鹽水，振蕩溶解后制成混懸液，諾維造影劑混懸液使用18 G套管針抽取2 mL，經肘靜脈注入，再推注5 mL生理鹽水。取仰臥位，在肋緣下斜切處放置探頭，觀察支架管長軸切面，二維超聲檢查TIPSS術后支架管位置，觀察是否脫落；調高彩色多普勒血流標尺，設置適當彩色取樣框，觀察支架管內血流充盈狀態，層流即正常。分別在門脈、中段、下腔段使用頻譜多普勒測量血流速度，若局部管腔呈花色湍流，則集中測量此處血速，血速增快提示狹窄，并行超聲造影檢查疑似狹窄管腔。調至超聲造影模式，造影劑注入時開啟計時器，觀察門脈相，并保存動態實時圖像，造影檢查支架管內造影劑充盈狀態，采集圖像分析，統計狹窄率。中度狹窄以上，再行X線造影。

1.3 觀察指標

觀察該組患者超聲造影檢查結果。

2 結果

60例TIPSS手術患者經超聲造影檢查顯示：①支架管通暢30例。支架管血流充盈有27例，血速范圍97.20～189.70 cm/s，超聲造影可見管腔完全充盈；門脈段-中段呈細血流束有1例，血流顯示花色，血速正常，約231.30 cm/s，未見充盈欠缺。②支架管輕微狹窄12例，中段、下腔段各6例。12例局部管腔顯示花色血流，血速較快，約245.00～268.00 cm/s，管腔前、后壁局部存在細條充盈欠缺，狹窄率約30%～40%。③支架管中度狹窄9例，中段、下腔段各占6例、3例。管腔局部血束顯示花色血流，血速增快，約284.90～300.6 cm/s，管腔前、后壁局部均顯示充盈欠缺，狹窄率約50～60%。④支架管重度狹窄6例，門脈段-中段、中段-下腔段各占3例。支架管血流充盈差，只顯示細束血流，血速難以測量，支架管大段顯示充盈欠缺，狹窄率約70%-80%。⑤支架管閉塞3例。支架管無血流信號，完全充盈欠缺。由此可知，在60例TIPSS手術患者中，支架管通暢共30例（50.00%）；支架管輕微狹窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狹窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狹窄6例（10.00%），其中門脈段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管閉塞3例（5.00%）。

3 討論

TIPSS術后支架管功能障礙在臨床極為多見，主要是指TIPSS支架管術后狹窄或閉塞，進而造成減壓門靜脈系統失敗[3]。支架管功能障礙早期多是血栓所致，后期則是由內膜增生引起[4]。對于TIPSS手術，支架管通暢是保證手術效果的基礎。因此，術后加強監測TIPSS支架管，既可以評價門靜脈高壓疾病癥狀的緩解及手術療效，還能及早檢出支架管異常，以重建、擴張肝內分流道[5]。目前，臨床監測TIPSS術后支架管的首選方式是超聲檢查，但是，二維超聲只能觀察支架管的位置、形態，無法評價支架管功能狀態；彩色多普勒雖然能反映出支架管內血流的充盈狀態，顯示出局部血流花色、血流束，但易受各種因素干擾，造成不真實的血流顯像[6]。另外，多普勒頻譜測量支架管的正常血流速度為80～240 cm/s，若血流低于80 cm/s或高于240 cm/s，提示支架管可能狹窄，但因檢查角度、呼吸運動會影響多普勒頻譜，故血速測量結果存在質疑性。因此，總體來說，超聲檢查TIPSS支架管功能仍具局限性。

超聲造影通過靜脈注入造影劑，利用微氣泡可以強化散射信號在血液中的強度，更為清晰的顯示出血流信號，從而清楚觀察到支架管的內外結構、輪廓，顯示血流全程充盈狀態，觀察管腔內是否存在狹窄或充盈欠缺，從而準確的判斷支架管通暢狀態，在診斷支架管功能上的敏感性、特異性均較高[7-8]。同時，血流經多普勒檢查受限時，利用超聲造影亦可以判斷支架管的通暢狀態。為此，該院對收治的TIPSS手術患者術后實施超聲造影檢查，結果顯示：60例TIPSS術患者經術后超聲造影檢查，支架管通暢共30例（50.00%）；支架管輕微狹窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狹窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狹窄6例（10.00%），其中門脈段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管閉塞3例（5.00%）。這與李加伍等[9]研究結果較為相似，可見，超聲造影能有效監測TIPSS術后支架管功能，預測狹窄或閉塞風險，為術后支架管異常處理提供指導依據。支架管無造影劑充盈顯示是超聲造影判斷支架管閉塞的診斷依據。部分患者受角度、深度的干擾，支架管血流信號在彩色多普勒模式下顯示不明顯，通過注射造影劑后，能良好的填充支架管，從而避免檢查結果的假陽性[10]。若支架管超聲造影顯示局部增強信號變細或欠缺充盈，則提示支架管狹窄。若支架管彩色多普勒未顯示血流信號，且造影檢查支架管亦無填充造影劑，則能明確判斷支架管呈閉塞狀態[11]。由此可見，相比于常規超聲檢查，超聲造影的診斷的價值更高。另外，超聲造影存在時間分辨率的優勢。超聲造影可以分析目標定位血管，從而獲得時間強度曲線。造影微泡到達臟器、組織的數量、速度，能體現出該部位的血流灌注循環的狀態。通過時間強度曲線，計算渡越時間，從而能對TIPSS術后門靜脈高壓、肝硬化的緩解情況作出判斷，間接地反映出TIPSS支架管功能。支架管置入后，明顯縮短了造影劑到肝靜脈的時間，這是因為本應由門靜脈為肝臟提供血液后，再經肝靜脈流出的血液，在支架分流作用下，避開肝竇，從支架直接流向肝靜脈，故時間縮短，繼而縮短渡越門靜脈-肝靜脈的時間[12]。一旦TIPSS支架管發生障礙，在肝內未出現側支循環時，肝靜脈被門靜脈高壓壓迫，阻礙肝靜脈的回流，促使肝靜脈血液在肝內蓄積，故而延遲造影劑到達肝靜脈的時間。

綜上所述，超聲造影評價TIPSS支架是彩色多普勒超聲的有益補充，對TIPSS支架管具顯著的評價效果，能判斷支架管是否存在狹窄或閉塞的障礙，指導TIPSS手術治療，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-15）